神經(jīng)外科專科查體

1、神經(jīng)外科專科查體,,神經(jīng)外科2016,神經(jīng)外科?？撇轶w,神經(jīng)精神狀況 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng) 感覺系統(tǒng) 神經(jīng)反射 腦膜刺激征及植物神經(jīng)系統(tǒng) 共濟運動功能檢查,檢查時應認真細致地按順序進行，檢查既要全面，又應根據(jù)病史掌握重點。,基本工具,叩診錘256HZ音叉眼底鏡 視力卡片棉簽肥皂,病人和醫(yī)師的準備,病人和醫(yī)師的準備,洗手,溝通與評估,神經(jīng)精神狀態(tài)檢查,首先要評估病人能否配合檢查

2、；對一個注意力缺失的病人是無法進一步作正確的測試的。,若懷疑病人有認知功能的減退,應作完整的簡易精神狀態(tài)檢查。如果是一個孤立的癥狀,提示詐病可能。病人對疾病的領悟力,以及其知識庫,都應加以評估,雖然有些反應可能會受到教育程度的影響。還應對病人的情感與情緒進行評定。,1. 意識狀態(tài)是反映病情輕重的指標之一，臨床上可分為： ①清醒：病人意識清楚。 ②嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正確回答問題。對疼痛刺激敏感，可喚醒，腱

3、反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。 ③昏睡：處于深睡眠，對疼痛刺激遲鈍，需較重的疼痛及言語刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命體征平穩(wěn)。 ④昏迷：意識喪失，對刺激無反應，瞳孔對光反射減弱或消失，不能被喚醒。,淺昏迷 對疼痛有反應，生理反射存在，不能被喚醒。中昏迷 重癥刺激可有反應，腱反射消失，光反射遲鈍，生命體征輕度變化。深昏迷 對疼痛無反應，無生理反射，光反射消失，生命體征顯著變化。,輕型：GCS 13~15分，昏

4、迷在20分鐘之內(nèi)中型：GCS 9~12分，昏迷在20分鐘至6小時重型：GCS 3~8分，昏迷在6小時以上,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,2. 智力 通過詢問病人各種問題,了解其智能情況. 理解力 詢問病人姓名、年齡、職業(yè)、工作和學習情況。 記憶力 詢問病人過去所經(jīng)過事情。 定向力 病人對人物、時間、地點和方向的識別。 計算力 根據(jù)病人的文化程度，應用較容易的數(shù)學方法讓其 計算。3. 語言 講話時表達方式和內(nèi)容，語

5、言是否清楚、流利，有無失語等。4. 精神狀態(tài) 如妄想、幻覺、欣快、淡漠、緘默不語和強迫哭笑。,顱神經(jīng)檢查,第1(嗅) 第2(視) 第3(動眼) 第4(滑車) 第5(三叉) 第6(外展),第7(面) 第8(前庭-耳蝸,聽) 第9(舌咽) 10(迷走) 第11(副) 第12(舌下),腦神經(jīng)名稱歌訣一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展；七面八聽九舌咽，迷副舌下十二全。,腦神經(jīng)性質(zhì)歌訣一二八對性質(zhì)感，運動舌付動滑展；舌咽迷

6、走三叉面，感覺運動混合全。,背 景,顱神經(jīng)異常見于以下情況： 神經(jīng)的病變。 神經(jīng)核的病變。 出入皮質(zhì)、間腦(丘腦及相關結構)聯(lián)系通路發(fā)生病變。 神經(jīng)或肌內(nèi)的廣泛性病變。,神經(jīng)的病變,神經(jīng)核的病變,出入皮質(zhì)、間腦(丘腦及相關結構)聯(lián)系通路發(fā)生病變,神經(jīng)或肌內(nèi)的廣泛性病變,顱神經(jīng)異常的部位,顱神經(jīng)檢查的注意事項,顱神經(jīng)的異常對確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的部位非常有用當進行顱神經(jīng)測試時，你應當確定是否有異常，異常

7、的性質(zhì)，異常的范圍以及任何相關的情況。超過一根顱神經(jīng)出現(xiàn)異常：多個顱神經(jīng)在腦干或顱腔內(nèi)（如：小腦角和海綿竇）一起行走時被一個病變累及？受到一種全身疾病（如：糖尿?。┑挠绊?？在多發(fā)性損害之后出現(xiàn)（如：多發(fā)性硬化、腦血管病、顱底膜炎）？,腦干腹側面外觀,,,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,I、灰質(zhì)結構(腦神經(jīng)核) 后正中溝 界溝

8、 一般軀體運動 特殊內(nèi)臟運動 一般內(nèi)臟運動 內(nèi)臟感覺 一般軀體感覺 特殊軀體感覺  Ⅲ n E.W. Ⅴn 中腦核 Ⅳ n

9、Ⅵ n Ⅴ.m.n 上泌涎核 感覺主核 Ⅶ.n XII.n

10、 疑核,,IXXXI,下泌涎核 迷走 神經(jīng) 背核,孤 Ⅶ束 Ⅸ核 Ⅹ,,,三叉神經(jīng)脊束核,前 蝸庭神 腹 背經(jīng)核 核,,,,,,緊靠中線兩側排列,沿著界線內(nèi)側排列,中腦,橋腦,延髓,腦干的內(nèi)部結構,三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核三叉神經(jīng)脊束核,孤束核,舌下神經(jīng)核,迷走神經(jīng)背核,三叉神經(jīng)運動核

11、面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核,,上、下泌涎核（Ⅶ Ⅸ）,EW動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核,,,,,,,,,,,,,,腦干腦神經(jīng)核分布,,嗅覺通路,,嗅神經(jīng),在臨床實踐中，嗅神經(jīng)很少被測試。對嗅神經(jīng)的測試通常用于具有特殊主訴的患者，而不作為常規(guī)性篩查。許多可以辨別的氣味依賴于嗅覺系統(tǒng)，但一些試劑，例如氨水能被鼻腔上皮直接識別，不需要完整的嗅覺傳導通路。,怎樣做,閉眼，以手指壓一側鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性

12、芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測試左右鼻孔，囑患者說出嗅到的氣味。分別觀察一側或兩側的正常、減退、消失、過敏等。檢查前注意鼻腔是否通暢。,檢查所見,患者能適當辨別各種氣味—正常嗅覺?；颊卟荒鼙鎰e氣味，但能辨認氨水—嗅覺缺失。這種情況只發(fā)生于一測鼻孔—單側嗅覺缺失?；颊卟荒鼙鎰e任何氣味，包括氨水—考慮嗅覺喪失可能不完全是器質(zhì)性的。,意 義,減退或消失 嗅覺通路受損，多見于鼻粘膜病變、顱前窩骨折、額葉底部

13、腫瘤、顱底腦膜炎等?；眯?聞到難聞的惡臭或怪味，實際上不存在，系鉤回和海馬回的刺激癥狀，為癲癇發(fā)作的先兆，稱為鉤會發(fā)作。,,,意 義,眼瞼下垂—常見原因：先天性、霍納綜合征(常是部分性的)、第Ⅲ顱神經(jīng)麻痹(常是完全性的)，在老年患者，提上瞼肌力弱或從上瞼脫垂可導致與年齡相關性的上臉下垂。少見原因有：重癥肌無力(上臉下垂的程度經(jīng)常波動)和肌病。眼球突出—常見原因：最常見于甲狀腺功能異常性眼病，可以合并眼瞼攣縮。少

14、見原因：眶后腫塊。眼球內(nèi)陷——霍納綜合征的一個特點(見下面)。,視覺通路及不同部位損害的視野缺損,1、視神經(jīng)—左眼全肓2、視交叉中部— 兩眼顳側偏肓3、一側視交叉?zhèn)炔俊?一側性鼻側肓4、視束—右同向偏肓5、視輻射的下部— 右上象限肓6、視輻射的上部— 右下象限肓7、視輻射全部— 右同向偏肓 （黃斑區(qū)保留）,視錐、視桿C雙極C神經(jīng)節(jié)C視交叉

15、視束外側膝狀體(內(nèi)囊后支后部)視放射枕葉視覺中樞(枕葉距狀裂兩側的楔葉和舌葉),,,,,(部分纖維到四疊體與動眼神經(jīng)的艾-魏（Edinger-Westphal）核組成光反射通路),,2024-02-24,29,視力測試：使用近視力表,視野測試：怎么做,視野是指患者正視前方，在眼球不動的情況下能看到的范圍。方法：１、可以通過面對面的手法來測試.醫(yī)生與病人面對面 ２、定量的視野計上作精確的測定并描記下來,特征性的視野缺損能鑒別視

16、網(wǎng)膜,視神經(jīng),視交叉,視束,視放射以及枕葉視覺皮層等不同部位的病變和腦干的疾病,瞳孔的檢查:怎樣做,正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大，直徑為3-4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴大。 檢查對光反射時，囑病人注視遠處，以手電筒光從側面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。 檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時，囑患者先平視遠處，然后再突然注

17、視一近物，此時兩側眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。,有關反射途徑,瞳孔對光反射（直接、間接對光反射） 傳入：視神經(jīng) 傳出：雙側第Ⅲ對顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)部分調(diào)節(jié)（輻輳)反射 傳入：額葉發(fā)出的纖維 傳出：雙側第Ⅲ對顱神經(jīng)的副交感神經(jīng)部分,霍納氏征的神經(jīng)機制,瞳孔擴大的神經(jīng)通路,瞳孔縮小的神經(jīng)通路,視錐、視桿C 雙極C 節(jié)C,,,,視神經(jīng),,視交叉,,視束,,頂蓋前區(qū),,上丘,視覺反射中樞,,EW核（雙

18、側）,,睫狀神經(jīng)節(jié),,瞳孔括約肌,,意 義,瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正?！Ｗ儺惱夏晷屯卓s?。赫Ｄ挲g相關性變化。Holmes-Adie瞳孔：不明原因的睫狀神經(jīng)節(jié)變性，可伴隨腱反射消失完全性瞳孔傳入缺陷：視交叉前損傷，常見原因：視神經(jīng)炎，少見原因：視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。部分性瞳孔傳入缺陷：視交叉前部分性損傷，常見原因：視神經(jīng)炎，少見原因：視神經(jīng)壓迫和視網(wǎng)膜變性。,瞳孔直接光反射,看近物(調(diào)節(jié)反應),直接光刺激(直

19、接對光反應),瞳孔間接對光反射,光照對側瞳孔能使瞳孔迅速收縮(間接對光反應)。,Horner’s綜合征,Horner’s綜合征(瞳孔縮小、、部分性瞼下垂、眼球內(nèi)陷和半側面部無汗)：交感神經(jīng)損傷。出現(xiàn)于： 中樞性： 在下丘腦、延髓、高頸髓(Tl水平離開) 常見原因：中風(注意延髓背外側綜合征)和脫髓鞘 少見原因：外傷或脊髓空洞癥,周圍性： 交感鏈、頸上神經(jīng)節(jié)或沿頸動脈的交感纖維 常見

20、原因：Pancoast腫瘤（肺尖支氣管癌)和外傷 少見原因：頸動脈切開。,Adie’s瞳孔（強直性瞳孔）,Adie’s瞳孔（強直性瞳孔）：以瞳孔散大為特征，但膝腱反射正常 ，亦有將強直性瞳孔歸入Adie’s綜合征,正常眼底,正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側較鼻側稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷、動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑正常比例為2：3。,視乳頭異常,眼球運動,顱神經(jīng)Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ,眼運動神經(jīng)檢查

21、法,1）眼瞼與眼裂 注意眼瞼有無下垂，雙側眼瞼是否對稱。眼球有無前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜及眼顫 動眼神經(jīng)麻痹 下垂嚴重，常伴有其他眼肌 癱瘓和瞳孔散大；眼瞼下垂 交感神經(jīng)麻痹 下垂較輕，僅用力上提眼瞼 時才可出現(xiàn)，常伴有瞳孔縮小，稱為霍納（ Horn

22、er）征。眼瞼裂變寬→面神經(jīng)周圍性癱瘓。2）眼球運動 眼外肌→動眼、滑車及外展神經(jīng)支配。3）瞳孔 正常直徑3~4mm。 （外形、對光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射） 一側瞳孔散大→動眼神經(jīng)麻痹，可見于鉤回疝、腦瘤、動脈瘤、腦外傷及視神經(jīng)或眼球損傷。一側瞳孔縮小→頸交感神經(jīng)損害。雙側瞳孔散大→見于失明、腦缺氧及深度昏迷。雙側瞳孔縮小→見于橋腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及應用冬眠藥物。視神經(jīng)損害→同側直接與對側間接對光反射消失，而同側瞳

23、孔間接對光反射存在。動眼神經(jīng)傳出神經(jīng)損害→同側直接與間接對光反射均消失而對側的間接對光反射存在。嚴重中腦頂蓋部損害的病人，瞳孔多有不圓。,眼運動神經(jīng),各眼外肌的運動方向分解圖,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)支配的肌肉,Ⅵ：外直?、簦荷闲奔、螅浩渌奂?眼球運動的相關肌肉,提上瞼?。核狙鄄€上提。上直?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。 內(nèi)直肌：司眼球內(nèi)轉(zhuǎn)。 下斜?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵蛲廪D(zhuǎn)。 下直?。核狙矍蛳蛳潞蜕?/p>

24、向內(nèi)轉(zhuǎn),第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)支配的肌肉,面 部,顱神經(jīng)Ⅴ、Ⅶ,背 景,面神經(jīng)Ⅶ面神經(jīng)的功能可以總結為： 面、耳、味、淚面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前2／3味覺。淚：指支配淚腺的副交感神經(jīng)。下運動神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，所有面部肌肉都受累。上運動神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，額肌相對保留。,三叉神經(jīng)Ⅴ感覺，三個分支； — 眼支(Ⅴ1)。 — 上頜文(Ⅴ2)。 — 下領支(Ⅴ3)。 Ⅴ1支配角膜。

25、運動：咀嚼肌。,三叉神經(jīng)的分布 三叉神經(jīng)的中樞通路,丘腦腹后內(nèi)側核,,中央后回下部,,中央前回下部,中央前回下部,三叉神經(jīng)的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路,面神經(jīng)的分支,怎樣做,觀察面部全貌有一般的內(nèi)科疾病?(如甲狀腺功能亢進或減低、庫欣綜合征、肢端肥大癥或Paget病)。面肌不運動?有不正常的運動?,面神經(jīng),,面神經(jīng)檢查法,1、面部表情肌的功能 觀察兩側面部是否對稱，有無面部偏側萎縮或面

26、肌痙攣。囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側是否對稱?；杳曰颊呖煞謩e重壓兩側眶上切跡，注意面肌收縮是否對稱。2、舌前2/3味覺的測試 準備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側舌面上，舌不能縮進，感到味道后用手指紙板上字樣，不識字者舉手示意。試另一側必需漱口后再試。,面神經(jīng)：怎樣做,看面部的對稱性注意鼻唇溝和額紋觀察自發(fā)動作：

27、微笑和眨眼請病人做：示齒(示范)。吹口哨。用力閉目，好像眼里面進了肥皂泡(示范)，觀察眼的運動。用于指用力扒開他的眼睛看天花板 觀察運動的對稱性。,面神經(jīng)：怎樣做,味覺 讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側，不許講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對不識字者可以預定符號表示之或檢查者詢問，患者以點頭或搖頭示意。先試可疑一側，再試健側。每種味覺測試完畢時，

28、需用溫水漱口。面神經(jīng)損害則舌前2／3味覺喪失。,面神經(jīng)（CN7）檢查,注意：有無一側鼻唇溝變淺,&舌頭前2/3的味覺可以用甜,酸,咸,苦溶液分別作左,右測試&聽覺過響可用振動的音叉放在耳旁作測試,面神經(jīng)（CN7）檢查,注意：露齒時,有無口角歪斜,注意：有無一側額紋變淺,&如果皺額及閉眼功能保存,則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性,面神經(jīng)（CN7）檢查,注意：有無一側眼裂變小,注意：鼓氣時,有無一側口角漏

29、氣,面神經(jīng)：怎樣做,比較前額肌肉和下部面肌的力量。試圖閉目時，在下運動神經(jīng)元性病變可以看到眼轉(zhuǎn)向上— Bell現(xiàn)象。,鼻唇溝和額紋變淺示意圖,右側面神經(jīng)下運動神經(jīng)元損傷．注意缺少面紋且口角下垂。,常見錯誤,輕度的面部不對稱，沒有力弱——屬于正常，叫病人照鏡子。上瞼下垂不是因為面神經(jīng)支配的肌肉力弱導致。,面神經(jīng)的其他功能,看外耳道——屬于Ⅶ神經(jīng)支配的皮膚。觀察到小泡提示帶狀瘡疹。對舌前2／3做味覺刺激，味覺通常很少測試，需要鹽水和糖

30、水。把一個棉簽浸入這些溶液中，然后放在舌上要求病人對此鑒別。分別測試雙側舌前2／3和后1／3部分。,面神經(jīng)：怎樣做,雙側面神經(jīng)麻痹如果不檢查很易漏診。當你和病人交談時感到他有點冷淡，你應當想到，可能不是抑郁，而是不能運動面肌導致。病人不能微笑，當叫病人吹口哨時可以注意到由帕金森病的情感性癱瘓，口哨—微笑征。,面神經(jīng)；意義,單側下運動神經(jīng)元性力弱：在面神經(jīng)或其腦橋核病變，常見原因為Bell麻痹。罕見原因有腦橋血管病、橋小腦角病變、皰疹感

31、染(Ramsey-Hunt綜合征——注意外耳道的小皰)、通過顳骨的神經(jīng)通路病變以及腮腺腫瘤。雙側下運動神經(jīng)元性力弱：常見原因有結節(jié)病、 Guillain-Barre綜合征，少見原因是重癥肌無力產(chǎn)少的雙側疲勞性面肌力弱（神經(jīng)肌肉接頭)、肌病產(chǎn)生的雙側面肌力弱(注意：強直性肌營養(yǎng)不良和面—肩一肱型肌營養(yǎng)不良)。,面神經(jīng)；意義,單側上運動神經(jīng)元性力弱：腦血管意外、脫髓鞘和腫瘤，可以合并同側面癱（幕上病變）或?qū)绕c（腦干病變）。雙側上

32、運動神經(jīng)元性力弱：假性球麻痹和運動神經(jīng)元病。情感性面癱：帕金森病。,面神經(jīng)（CN7）檢查,中樞性面癱,周圍性面癱,中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別診斷,面神經(jīng)核的核上支配,三叉神經(jīng),,三叉神經(jīng)；怎樣做,運動測試咀嚼肌（三叉神經(jīng)—運動纖維）看面部一側　 有顳肌萎縮？叫病人咬牙 觸摸嚼肌和顳肌叫病人張嘴抵抗你的手 把你的手放在病人的下巴下面，用力阻止他張開下頜。注意下頜是否偏向一側。,下頜反射,令病人輕啟下頜，檢查者以左

33、拇指輕置于下頜，右手執(zhí)叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提及其程度。正常無反應或甚微，在假性延髓麻痹時，反射增強，下頜急速上抬 判定： 不動—沒有下領反射。 微動—正常的下頜反射 活躍—下領反射亢進,三叉神經(jīng)；怎樣做,感覺測試面部感覺（三叉神經(jīng)—感覺纖維） （見以后感覺檢查）測試雙側三叉神經(jīng)每一支輕觸覺和針刺覺： Ⅴ1：前額； Ⅴ2：頰； Ⅴ3 ：下唇。雙側比較，如果

34、出現(xiàn)異常，測試溫度覺。如果發(fā)現(xiàn)感覺缺失，需要確定其邊界，從不正常區(qū)向正常區(qū)測試。,測試面部感覺（三叉神經(jīng)—感覺纖維）,角膜反射,角膜反射（傳入：三叉神經(jīng)；傳出：面神經(jīng)）矚病人上視不要看你用一片綿毛纏繞成一細尖，從一側接觸角膜。觀察雙眼閉合。正常時該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側引起對側眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。,角膜反射:意義,角膜反射(反射弧:角膜→三叉神經(jīng)眼支→橋腦→面神經(jīng)核→眼輪匝肌)。凡直接與間接反射均消

35、失者為三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)如直接反射消失，間接反射存在，為病側面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)深昏迷患者角膜反射消失,角膜反射常見錯誤,接觸的是結膜而不是角膜（角膜反射：接觸角膜）。戴角膜鏡者對該反應有輕度降低。棉絲移近太快，作為一種威脅刺激誘發(fā)眨眼。,角膜反射的意義,雙側面部不能收縮= Ⅴ1病變僅一側不能收縮=面神經(jīng)病變角膜的感覺自覺有降低=部分性Ⅴ1病變角膜反射可能是三叉神經(jīng)感覺缺失早期和客觀的體征。,三叉神經(jīng)：檢查所見

36、,顳肌和咬肌萎縮：少見，原因包括強直性肌營養(yǎng)不良、運動神經(jīng)元病和面一肩一肱肌營養(yǎng)不良。肌無力：下頜閉合無力，非常少見。 — 下頜張開，偏向病變一側，原因是三叉神經(jīng)運動支單側病變。,三叉神經(jīng)：檢查所見,感覺一側面部1個或更多三叉神經(jīng)分支受損或缺失：輕觸覺、針刺覺和溫度覺或兩者。單側面部感覺缺失：一種或所有的感覺形式。口罩樣針刺覺和溫度覺缺失。單側局部感覺喪失，不是在各個分支的支配區(qū)內(nèi)。導致面部疼痛發(fā)作的扳機點。

37、注意：1、下頜角不由三叉神經(jīng)支配、而由耳大神經(jīng)(C2)支配。 2、三叉神經(jīng)支配頭項的頭皮。不僅到額部發(fā)線。,三叉神經(jīng)：意義,在一個或多個分支出現(xiàn)一種或全部感覺形式的缺失： — 感覺神經(jīng)節(jié)病變——最常見于單純皰疹。 — 顱內(nèi)段的神經(jīng)分支病變——Ⅴ1海綿竇(合并動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng))或眶上裂、Ⅴ2外傷、Ⅴ3 顱底部腫瘤(通常合并三又神經(jīng)運動支)。,三叉神經(jīng)：意義,所有分支出現(xiàn)全部感覺形式的缺失： — 半月神經(jīng)節(jié)、感

38、覺神經(jīng)根或感覺神經(jīng)核病變——出現(xiàn)在橋-小腦角病變(合并Ⅶ和Ⅷ顱神經(jīng)損害)和顱底腦膜炎(如結節(jié)病和癌)。僅輕觸覺缺失： — 伴有同側偏身輕觸覺缺失——提示對側頂葉病變。 — 沒有其他損害——提示腦橋感覺根病變。針刺覺和溫度覺缺失：合并對側軀體這些感覺形式的缺失——提示同側腦干病變。,三叉神經(jīng)：意義,口罩分布的感覺減退：下降性脊束核的下端最低水平病變，見于脊髓空洞癥和脫髓鞘病。頰或下頜分布區(qū)感覺缺失：癌轉(zhuǎn)移浸潤Ⅴ2或Ⅴ3分支。

39、扳機點：三叉神經(jīng)痛。,聽神經(jīng),顱神經(jīng)Ⅷ包括兩個部分：聽神經(jīng)和前庭神經(jīng),聽神經(jīng),,前庭蝸神經(jīng)通路,小腦的絨球、結節(jié)和頂核,,,前庭脊髓束,,脊髓,,管理肌張力和姿勢,●,前庭神經(jīng)節(jié),,前庭神經(jīng)與Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)及脊髓的連系,前庭蝸神經(jīng)的中樞通路,(顳骨巖部),怎樣做,測試聽力一次測試一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滯性白噪音—例如揉紙。把手表放近他的耳朵、觀察離耳朵多遠的聲音還能被聽到；也可以用耳語聲或摩擦手指聲代替手

40、表的聲音。提高音量逐漸到正常說話或高聲講話，直至病人能聽到。,如果單耳聽力減退，應做Rinne和Weber測試。,怎樣做,Weber測試將516Hz的音又置于頭頂。問哪一只耳朵聽到的聲音較響，正常耳還是聾耳,怎樣做,Rinne測試將516Hz的音叉先置于乳突后(骨傳導，Bc)、而后放在耳前(氣傳道．Ac)。問病人哪一個較響。,Bc,Ac,感音性耳聾和傳導性耳聾鑒別表,意 義,傳導性耳聾：常見原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢

41、）。感覺神經(jīng)性耳聾： — 耳蝸病變：見于耳硬化癥、美尼爾綜合征、藥物或噪音引起的損害。 — 神經(jīng)病變：見于腦膜炎、橋-小腦角腫瘤和外傷。 — 腦橋核病變：見于血管和脫髓鞘病變。,前庭功能 （1）、自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫檢查法 自發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗）

42、定位試驗檢查（錯定物位征） （2）、誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(冷熱水試驗) 旋轉(zhuǎn)試驗 (加速刺激試驗),前庭神經(jīng),前庭功能 （1）自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫檢查法 自

43、發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗） 定位試驗檢查（錯定物位征） （2）誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(冷熱水試驗) 旋轉(zhuǎn)試驗 (加速刺激試驗),熱測試：怎樣做,病人躺下，頭置于枕頭上成30°角，使半側半規(guī)管處于垂直位。

44、將冷水（30℃）慢慢持續(xù)灌洗一耳超過40s（大約250ml）。叫病人向前直視。觀察其眼球。在另一耳重復此過程。然后在每一耳用溫水（44℃）重復該測試。,熱測試：檢查所見,正常反應： 冷水——眼震快相背離刺激耳 溫水——眼震快相朝向刺激耳單耳對冷、溫水刺激反應降低：半現(xiàn)管麻痹溫水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一個方向的眼震減弱。提示存在方向優(yōu)勢。 注意：昏迷病人正常反應如下：冷水——眼球強直運動朝向刺激側溫水——

45、眼球強直運動背離刺激側 （眼震快相有糾正其反應而產(chǎn)生，昏迷病人沒有這些反應)。,熱測試：意義,半規(guī)管麻痹：半規(guī)管病變(美尼爾綜合征)或神經(jīng)損害(感覺神經(jīng)性耳聾的原因，加前庭神經(jīng)元炎)。方向優(yōu)勢：前庭核病變(腦干)——常見原因為血管病和脫髓鞘。,前庭功能的其他測試,Hallpike試驗：用在有位置性眩暈的病人。轉(zhuǎn)向測試,Hallpike試驗：怎樣做,病人坐在檢查床上，當他就這樣躺下時頭部不會有支撐。將他的頭轉(zhuǎn)向一側，并叫他看這一

46、側。然后病人迅速躺平，頸部和頭伸出床外，頭由檢查者托著。在病人凝視方向觀察眼震。記錄眼震有無延遲，重復檢查眼震是否有疲勞和眩暈。另一側重復測試。,Hallpike試驗,Hallpike試驗：檢查所見和意義,沒有眼震：正常疲勞性旋轉(zhuǎn)性眼震有延遲現(xiàn)象：前庭周圍性綜合征，通常為良性位置性眩暈。非疲勞性眼震無延遲現(xiàn)象：前庭中樞性綜合征。,轉(zhuǎn)向測試,怎樣做叫病人面對你站立。叫他雙臂向前伸直指向你叫他原地旋轉(zhuǎn)，當他這樣做時，請他閉目。

47、觀察他的位置。,檢查所見和意義他逐漸轉(zhuǎn)向一側，超過180°，提示所轉(zhuǎn)向的一側有病變。,左側前庭周圍性損害的癥狀,舌咽神經(jīng)(Ⅸ):感覺：舌后1／3、咽和中耳。運動：莖突咽肌。植物神經(jīng)：唾液腺(腮腺)。舌下神經(jīng)(Ⅺ)：感覺：無。運動：舌固有肌。,迷走神經(jīng)(Ⅹ)：感覺：鼓膜、外耳道和外耳。運動：腭、咽和喉的肌肉(經(jīng)喉返神經(jīng)支配）。植物神經(jīng)：從頸動脈壓力感受器來的傳人纖維，出入胸腹腔的副交感神經(jīng)纖維。,舌咽、迷走

48、神經(jīng)檢查法,舌咽神經(jīng)的纖維和分布,●,,迷走神經(jīng)的纖維和分布,迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié),,舌下神經(jīng)的纖維和分布,110,口和舌：怎樣做,叫病人張嘴看齒齦 §是否增生?看舌頭：§大小正常嗎?§有細浪樣運動(肌束顫動)嗎?§顏色和質(zhì)地正常嗎?,常見的錯誤—如果舌伸出或保持在特殊的位置顫動。—應該讓舌在口腔內(nèi)處于休息位觀察肌束顫動。,口

49、腔：檢查所見和意義,舌頭偏向一側＝此側舌肌前推無力。 — 伴一側舌肌萎縮和肌束顫動：一側下運動神經(jīng)病變(罕見），原因有脊髓空洞癥、腦底部腦膜炎、運動神經(jīng)病早期和枕大孔腫瘤。 — 舌肌休積正常；一側上運動神經(jīng)病變(常見)——伴偏癱，見于腦卒中或腫瘤。在伸舌時舌頭進出活動(“長號”樣震顫)：小腦病變、特發(fā)性震顫和錐體外系綜合征。,口和舌：怎樣做,叫他伸舌 — 舌從正中直接伸出還是偏向一邊?測試力弱 — 讓患者用舌頭頂面頰部，

50、并用手推壓它以測試其力量，雙側重復進行。測試重復運動 — 讓患者盡可能快地伸縮和左右移動舌頭測試語言,咽部：怎樣做,觀察懸雍垂的位置它居中嗎? 如果你不能消楚看到懸雍垂，請用壓舌板。讓病人發(fā)“啊”音， 觀看懸雍垂 是否居中上移? 是否偏向一側運動?讓病人做吞咽動作(提供一杯水) 注意動作是否協(xié)調(diào)而流暢。注意吞咽是否分成兩個時相或出現(xiàn)吸入現(xiàn)象,舌咽、迷走神經(jīng)（CN9、CN10）檢查,左側CN9功能

51、障礙,CN9功能正常,咽反射：怎樣做,輕觸咽柱之后的咽壁。觀察懸雍垂，正常應隨刺激上抬。請患者對比雙側感覺是否一致。,咽反射— 傳入神經(jīng)：舌咽神經(jīng)；傳出神經(jīng)：迷走神經(jīng)。,116,咽部及咽反射：檢查所見,懸雍垂偏向一側：對側迷走神經(jīng)上或下運動神經(jīng)元性病變?；颊邲r“啊”和咽反射時懸雍垂不運動：雙側腭肌癱瘓?；颊哒f“啊”時懸雍垂運動，但咽反射時不動，伴咽部感覺減退：舌咽神經(jīng)麻痹(罕見)。,喉：測試方法,讓患者咳嗽注意咳嗽的開始是爆

52、發(fā)性的還是逐漸的?傾聽患者的語言音量和音質(zhì)是否正常?語音是否低弱？,給患者一杯水進行吞咽注意吞咽動作。吞咽動作是否流暢，或出現(xiàn)兩個時相，在先兆期和咽下期之間出現(xiàn)延遲?吞咽后是否出現(xiàn)咳嗽和噴濺?,喉鏡檢查：需要耳鼻喉科大夫的參與。,副神經(jīng)檢查法,副神經(jīng)發(fā)自延髓和脊髓的頸2～4(Ｃ2～Ｃ4)的脊神經(jīng)根，它是純運動性神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌和斜方肌。意義一側副神經(jīng)或其脊髓核受損時，同側胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮。下頦轉(zhuǎn)向患側，

53、用力向?qū)绒D(zhuǎn)頭時無力，患側肩下垂，聳肩不能。可見于脊髓空洞癥及肌萎縮性側束硬化癥等。雙側受損時，病人頭頸后仰及前屈無力，并常出現(xiàn)迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)受損的癥狀。可見于顱后窩、枕大孔區(qū)腫瘤、外傷和炎癥等。,副神經(jīng)的分布,怎樣做,斜方肌讓患者聳肩觀察雙則是否對稱。下壓肩部。,觀察肩部,轉(zhuǎn)頸,聳肩,舌下神經(jīng)檢查法,囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。核上性損害僅見伸舌向病灶對側偏斜；核性損害可見明顯的肌束顫

54、動、伸舌向病灶側偏斜；核下性損害可見病側舌肌萎縮、伸舌向病灶側偏斜；雙側損害伸舌受限或不能。,122,運動包括隨意運動(錐體系)不隨意運動(錐體外系、小腦),三、運動系統(tǒng)檢查,組成起止行程交叉,皮質(zhì)脊髓束,皮質(zhì)核束,錐體系,,運動傳導路,,,,,,,四肢肌,軀干肌,軀干肌,,,,,,,,,中央前回中上2/3中央旁小葉前部,中央前回下1/3,內(nèi)囊膝內(nèi)囊后肢,中腦：腳底中3/5,腦橋基底部,延髓錐體,錐體交叉75％纖

55、維,皮質(zhì)脊髓側束,皮質(zhì)脊髓前束,沿途陸續(xù)離開錐體束，終止于軀體運動和特殊內(nèi)臟運動8核。,發(fā)動隨意運動,四肢近端肌,運動傳導通路,錐體細胞,上運動神經(jīng)元,錐體束,皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)腦干束,下運動神經(jīng)元,顱神經(jīng)核及其纖維,前角細胞及其纖維,錐體束交叉,錐體束,性質(zhì) 組成 起止、行程、交叉 換元 支配范圍,,大腦皮層軀運中樞,皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)脊髓束,,,,,,內(nèi)囊,后肢 膝部,,,,中腦,腳底,,腦橋,基底部,,錐體,延髓,,,

56、,75%纖維 錐體交叉,,,沿途陸續(xù)離開錐體束終止于特內(nèi)運 軀體運動,,腦神經(jīng)核,,脊髓前角運動細胞,,,頭頸肌,,軀干四肢肌,,皮質(zhì)脊髓側束,皮質(zhì)脊髓前束,支配特點,,,,,,,,,,,,舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核的下半只受對側錐體束支配，其余 6個半核為雙側支配。,脊髓前角運動細胞外側核受對側錐體束支配，內(nèi)側核為雙側支配。,錐體束損傷時，只有單側支配的核團才會產(chǎn)生癥狀。,錐體束,,錐體束 損傷癥狀:,面神

57、經(jīng)核 【核上癱】,舌下神經(jīng)核 核上癱,對側上、下肢硬癱,錐體系,錐體束,上神經(jīng)元,下神經(jīng)元,效應器,損傷癥狀鑒別,癱瘓,肌張力,腱反射,病理反射,淺反射,肌萎縮,,痙攣性癱瘓(硬癱),遲緩性癱瘓(軟癱),,,亢進,陽性 ( + ),,或消失,無 (短期內(nèi)不出現(xiàn)),消失,陰性 ( – ),消失,出現(xiàn),,反射弧中斷,,錐體束對下神經(jīng)元的抑制性影響消失,(錐體束損傷的確鑿證據(jù)嬰幼兒除外),(下神經(jīng)元不斷發(fā)放沖動保證肌肉的營

58、養(yǎng)代謝),,,,,,,面神經(jīng)核 核上癱,,,面神經(jīng)核 核下癱,,,,,,,,舌下神經(jīng)核 核上癱,,,錐體束損傷癥狀,口角歪向患側,舌尖歪向健側,【錐體外系】,錐體系以外的運動傳導路，協(xié)助錐體系更好地完成隨意運動。,特點,發(fā)生古老。,多次中繼，聯(lián)系復雜， 形成若干反饋通路。,功能,調(diào)節(jié)肌張力。,配合錐體系，協(xié)調(diào)肌群 運動，糾正隨意運動的 誤差，確保精細動作的 完成。,錐體外系可分為 1 皮質(zhì)—紋體—蒼白球系

59、⑴ 皮質(zhì)—紋狀體—背測丘腦環(huán)路 ⑵ 紋體—黑質(zhì)環(huán)路 ⑶ 蒼白球—底丘腦環(huán)路( P359) 2 皮質(zhì)—腦橋—小腦系,,環(huán)路①,,,,,,,,皮質(zhì)紋體蒼白球系形成 環(huán)路,錐體外系,皮 質(zhì)—腦橋—小腦系,,,,,,,,,,,,,環(huán)路②,環(huán)路③,131,運動系統(tǒng)檢查,肌營養(yǎng) 肌張力 肌力 協(xié)調(diào)性 不隨意運動姿勢和步態(tài),肌營養(yǎng),肌容積 形狀 對稱,

60、肌張力,是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度， 是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應。,134,肌張力,肌張力減弱 下運動神經(jīng)元損害 小腦損害 脊休克,135,肌張力,肌張力增高 痙攣性 （錐體系） 強直性 （錐體外系）,肌力檢查,四、感覺系統(tǒng)檢查,感覺 深感覺 復合感覺,大腦中央后回,丘腦,延髓（丘系交叉平面）,脊髓丘腦束,脊髓,后

61、索,后根,（痛溫覺）皮膚粘膜感受器,觸覺,肌腱關節(jié)感受器（深感覺）,感覺傳導通路,本體感覺精細觸覺,傳導路,起止,,行程,交叉,損傷: 感覺性共濟失調(diào),,,,,,,,,,,,,,,,,T4～5,脊神經(jīng)節(jié),Ⅰ,周圍突,中樞突,傳入神經(jīng),后根,軀干四肢,上肢、軀干上部,下肢、軀干下部,肌、腱、關節(jié),薄束,楔束、薄束,Ⅱ,內(nèi)側丘系交叉,內(nèi)側丘系,中線旁下橄欖核之間,貫穿斜方體,紅核背外側,丘腦腹后外側核,Ⅲ,中央后回中上

62、2/3 和中央旁小葉后部,內(nèi)囊后肢,,痛溫粗觸覺傳導路,起止,,行程,交叉,損傷癥狀,,,,,,,,,,,脊神經(jīng)節(jié),Ⅰ,周圍突,中樞突,傳入神經(jīng),后根,軀干四肢,皮膚,白質(zhì)前連合交叉,脊髓丘腦束(前束)(側束),后角ⅠⅣⅤ層,Ⅱ,脊髓丘系,下橄欖核背外側,內(nèi)側丘系的外側,丘腦腹后外側核,Ⅲ,中央后回中上2/3和中央旁小葉后部,內(nèi)囊后肢,,邊上升邊交叉,上升1—2節(jié)段,痛溫粗觸,,,,,,,,,,丘腦腹后內(nèi)側核,三叉

63、神經(jīng)節(jié),三叉神經(jīng)脊束,,三叉神經(jīng)感覺核,中央后回下1/3,內(nèi)囊后肢,Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,內(nèi)側丘系背側,,,,三叉丘系,頭面部,(深)淺感覺傳導路,142,淺感覺,痛覺 溫度覺 觸覺,143,深感覺,運動覺 位置覺 震動覺,復合感覺,定位覺兩點辨別覺圖形覺實體辨別覺,感覺障礙,周圍神經(jīng)型:手套、襪套型分布后根型：節(jié)段分布、根痛脊髓型：損傷平面以下腦干型：交叉性丘腦型：偏身麻木、中樞痛內(nèi)囊型：偏身麻木皮

64、質(zhì)型：部分性、復合感覺、深感覺,共濟運動,機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運動。 小腦、運動系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛、感覺系統(tǒng)共同參與。,147,共濟失調(diào),指鼻試驗 指指試驗 輪替動作 跟-膝-脛試驗 Romberg征（閉目難立征）,指鼻試驗,跟－膝－脛試驗,150,快速輪替試驗,151,不自主運動,患者意識清醒的情況下，隨意肌不自主 收縮所產(chǎn)生的一些

65、無目的的異常運動,不自主運動,震顫：帕金森病、小腦病變舞蹈樣動作：兒童腦風濕性病變手足徐動：腦癱、肝豆狀核變性、腦基底節(jié)變性,姿勢和步態(tài),痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)搖擺步態(tài),反射,淺反射 深反射 病理反射 腦膜刺激征,反射異常,腱反射腹壁反射提睪反射病理反射,腱反射腹壁反射提睪反射病理反射,156,淺反射,刺激皮膚、粘膜引起的反應,淺反射,角膜反射腹壁反射

66、 T7-T12提睪反射 L1,2,,,,,,淺反射,跖反射 S1,2肛門反射 S3,4,,深反射,刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的 反射，又稱腱反射。,深反射,－ 消失 + 減弱++ 正常+++ 增強++++ 亢進，非持續(xù)性陣攣 +++++明顯亢進持續(xù)性陣攣,腱反射,腱反射,腱反射,深反射亢進,Hoffmann 征

67、 踝陣攣 髕陣攣,病理反射,指錐體束病損時，大腦失去了對腦干 和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應。,166,病理反射Pathologic reflex,Babinski,Oppenheim,Chaddock,Gordon,腦膜刺激癥Meningeal sign,頸項強直 Kernig 征 Brudzinski征,自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）功能檢查,一般觀察皮膚及粘膜毛發(fā)及指甲出