整合優(yōu)化促進中西醫(yī)心臟康復(fù)有機結(jié)合

1、整合優(yōu)化 促進中西醫(yī)心臟康復(fù)有機結(jié)合,河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 杜廷海,,2,,一、康復(fù)治療觀念的變革二、中西醫(yī)心臟康復(fù)的整合交融點 1 功能評估 2 康復(fù)運動 3 中醫(yī)外治 4.康復(fù)教育/心理康復(fù) 5.營養(yǎng)指導和辨證施膳三、中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)系統(tǒng)化,,傳統(tǒng)觀念：急性心肌梗死患者應(yīng)至少臥床1周。臥床1d攝氧量降低0.2 MET，相當于每臥床1 d，體能衰退2 歲。臥床

2、休息1周，肌肉收縮力減少10% -15%。 大約1/3心肌梗死病人臥床休息時，下肢靜脈易形成凝血塊。運動不足病或廢用綜合征，出現(xiàn)排痰功能降低，運動耐力降低、肺炎、下肢血栓和肺栓塞發(fā)生率增高等長期臥床會產(chǎn)生或加重焦慮和壓抑等心理反應(yīng)焦慮狀態(tài)占35.2% 抑郁狀態(tài)36.5%，部分心電圖可見到其QT間期延長,HOLTER監(jiān)測可見到多種早博、短陣室速、甚至惡性心律失常。,5,,歐洲心臟病學會 (ESC)修訂的2012年版ST段抬高型急性

3、心肌梗死 (STEMI)治療指南已明確提出無復(fù)發(fā)缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴重心律失常的急性心肌梗死 (AMI)患者不應(yīng)臥床超過12～24小時，入院后即開始心臟康復(fù),強調(diào)了對STEMI患者進行行為干預(yù)和心理治療的重要性。AHA/ACC在冠心病預(yù)防和管理指南中推薦近期發(fā)生過心肌梗塞或急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭和經(jīng)搭橋或PCI后的冠心病患者均應(yīng)參加心臟康復(fù)計劃（I類推薦）。換瓣術(shù)后和心臟移植后的患者也適合參加心臟康復(fù)計劃。

4、,慢性心力衰竭運動康復(fù)2005年歐洲心臟病協(xié)會心臟康復(fù)和運動生理工作組和美國心臟協(xié)會(AHA)下屬運動心臟康復(fù)和預(yù)防分會建議，運動康復(fù)是慢性心力衰竭患者有效的二級預(yù)防措施，運動鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分應(yīng)用于穩(wěn)定性心力衰竭患者。2013美國心臟病學會基金會(ACCF)／AHA心力衰竭管理指南把運動康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者I A類推薦 。,,急性心肌梗死第1-3天嚴重心衰外科術(shù)后 如

5、何運動？,8,,根據(jù)文獻記載和臨床實踐，康復(fù)可以初步歸納為以下種類。 1．自然康復(fù)法 包括泉水、巖洞、高山、森林、香花、泥土、空氣、日光療法等。 2．物理康復(fù)法 包括色彩、香氣、冷療、熱療、磁療、聲療等。 3．藥物外治康復(fù)法 包括蒸、燙、洗、浴、熨、敷等療法。 4．情志康復(fù)法 包括怒療、喜療、思療、悲療、意療及睡眠療法等。 5．音樂康復(fù)法 包括安神、開郁、悲哀、激勵、喜樂等療法。 6．其他文娛康復(fù)療法 包括舞蹈、釣魚、風

6、箏、彈琴、書畫、弈棋、玩具、戲劇等療法。 7．體育康復(fù)法 包括五禽戲、七段錦、太極拳、康復(fù)操等。 8．氣功康復(fù)法 包括松靜功、內(nèi)養(yǎng)、站樁、動樁、長壽、固精、保健、強壯、延年、益智等功法。 9．針灸康復(fù)法 包括體針、皮內(nèi)針、皮膚針、耳針、頭針、灸法、拔罐等。 10．按摩康復(fù)法 包括推法、拿法、揉法、搓法、捏法等各種手法。 11．飲食康復(fù)法 包括各種各樣的藥膳方等。 12．藥物內(nèi)治康復(fù)法 包括各類藥物內(nèi)服增強抗病能力，促進

7、疾病康復(fù)的方法,9,,中醫(yī)康復(fù)學包括了大量的藥物療法和非藥物療法。各種方法均具有不同的的治療范圍和優(yōu)勢。中西醫(yī)康復(fù)各有自己的優(yōu)勢,建立和完善有中國特色的心臟康復(fù)綜合管理模式十分重要，中西醫(yī)有機結(jié)合、系統(tǒng)、優(yōu)化的康復(fù)治療方法日益受到重視,,現(xiàn)代心臟康復(fù)包括臨床評估、優(yōu)化的藥物治療、物理治療、心理康復(fù)治療、健康教育、生活方式指導等，要求達到全程化、階段化、早期化、個體化。中醫(yī)心臟康復(fù)的理論基礎(chǔ)在于整體觀念、形神統(tǒng)一及辨證論治。

8、中西醫(yī)心臟康復(fù)具有共性、個性和較強的互補性。如何實現(xiàn)實現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補、有機結(jié)合，是提高心臟康復(fù)療效的重要環(huán)節(jié)。,11,評估設(shè)備與技術(shù) 1.同步進行心肺運動試驗、運動心功能 2.同步心電運動試驗、運動心功能 3.中醫(yī)四診、體質(zhì)測評 4.遠程心電監(jiān)測系統(tǒng) 5.內(nèi)皮細胞功能檢查 6.動脈硬化早期監(jiān)測 7.其他心血管檢查 8.有關(guān)危險分層及評估量表中醫(yī)體質(zhì)測評，并根據(jù)體質(zhì)測評結(jié)

9、果豐富康復(fù)方案，包括飲食建議、生活方式建議、運動養(yǎng)生、情志養(yǎng)生等，從體質(zhì)著手，進行個性化調(diào)養(yǎng)。中醫(yī)辨證,二、中西醫(yī)心臟康復(fù)的整合交融點---1 功能評估,,13,二、中西醫(yī)結(jié)合交融點 — 2 康復(fù)運動,運動是現(xiàn)代心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，包括運動形式、運動強度、持續(xù)時間、運動頻度、運動級數(shù)等。運動需要一定強度的運動量才能夠?qū)崿F(xiàn)運動強度大小對于心臟、血管功能、體能和預(yù)后的改善效果不同，在一定范圍內(nèi)運動強度越大心

10、血管獲益越大，但同時伴隨運動風險增加。在保證患者安全的前提下促進機體功能改善的運動強度稱為有效運動。,,圖1呼吸循環(huán)系統(tǒng)對遞增性運動負荷的應(yīng)答,一、心率法 1.傳統(tǒng)心率 最大預(yù)測心率(HRmax=220-年齡)的百分數(shù) 采用50％～70％不等的最大預(yù)測心率。 2.儲備心率（HRR）=最大運動心率-靜息心 率 （運動最大心率－靜息心率）×0.3～0.6 + 靜

11、息心率 3.靶心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20- 30次/min即可認為是患者合適運動強度,運動強度參考指標及方法,二、峰值氧耗量相關(guān)方法1.采用40％-80％不等的peakVO2。2.儲備VO2（儲備VO2=peakVO2-靜息VO2,,,三、AT,四、代謝當量,五、自我感知勞累程度分級法：自感勞累分級11-15級,21,,有氧運動是指有氧供能為主的運動，通常是大肌肉群參與、持續(xù)運動至少幾分鐘以上。如步行、

12、游泳、騎車、舞蹈、某些球類等 無氧運動不依靠氧給工作肌肉供能，因此持續(xù)運動時間很短，如沖刺和舉重。 耐力運動即有氧運動，主要是改善和提高人體的有氧工作能力，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行車、舞蹈、球類運動和游泳等?？棺柽\動即肌肉力量運動，對抗阻力的重復(fù)運動按肌肉收縮形式分為等張收縮(肌肉收縮時張力不變而長度縮短，如舉啞鈴和杠鈴)、等長收縮(肌肉收縮時長度不變而張力增加，如蹲馬步)、離心收縮(肌肉在收縮產(chǎn)生張力的同時被拉長，如

13、下樓梯)和等動收縮(肌肉收縮產(chǎn)生的力量始終與阻力相關(guān)，如等動練習器)。柔韌性運動指通過軀體或四肢的伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)活動，鍛煉關(guān)節(jié)的柔韌性和靈活性。,22,23,,功能鍛煉方案A級：上午取仰臥位，雙腿分別做直腿抬高運動，抬腿高度為30°；雙臂向頭側(cè)抬高深吸氣，放下慢呼氣；5組/次。下午取床旁坐位和站立5 min。B級：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。C級：在床旁行走10 min/次，2次/d。D級：

14、在病室內(nèi)活動，10 min/次，2次/d。 如出現(xiàn)胸悶、胸痛，運動心率比靜息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min，血氧飽和度<95%，立即停止活動，行床旁心電圖檢查，并通知醫(yī)師；第2天活動量減半，或?qū)⒒顒佑媱澩蒲印?24,,現(xiàn)狀 運動處方仍處于不斷深入探索階段，運動形式、持 續(xù)時間、運動頻度、運動級數(shù)等處于多元化、經(jīng)驗 階段。 局限 趣味性 依從性,,形神一體、動

15、靜結(jié)合、形神共養(yǎng) 根據(jù)不同體質(zhì)、不同季節(jié)、不同年齡、不同性別以及不同生活背景的人采用的不同的運動方式的個體化“運動處方”。例如，氣虛體質(zhì)就比較適合柔緩的康復(fù)運動方法，如氣功、太極拳、八段錦等以健脾補氣益氣。,,,,,推拿按摩推拿對心臟功能的作用機理，主要與降低外周阻力，改善冠狀動脈供血，提高心肌供氧，減輕心臟負擔，改善心臟功能有關(guān)。推拿具有良好鎮(zhèn)痛作用，經(jīng)外周神經(jīng)傳入脊髓作用于脊髓上結(jié)構(gòu)，包括大腦皮層、丘腦等。經(jīng)中樞水平的

16、整合，產(chǎn)生下行性調(diào)整作用，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。改善血液流變學的作用。增加肌肉的伸展性。,,中醫(yī)康復(fù)學的運動形式多樣（如氣功、五禽戲、太極拳和八段錦等）， 通過精神意識駕馭形體運動，身心交融、運動的動作和緩、形神和諧。,,陳式太極拳功法對中老年人心臟功能影響的研究 楊再惠;榮麗北京體育大學學報2005-05-202二十四式太極拳運動對心臟機能的改善效果研究顧家續(xù)武漢體育學院2014-05-013太極拳運動對老年人心臟影響

17、的超聲研究沙凱輝;劉同剛;劉骙骙;欒樹榮實用老年醫(yī)學2006-06-204太極拳運動對中老年人心臟舒張功能的影響尹潔; 湯慶番禺職業(yè)技術(shù)學院學報2004-06-205太極拳對心源性心臟手術(shù)后預(yù)防急性心衰的輔助治療田惠君科技通報2014-10-316超聲技術(shù)評價太極拳對心臟功能的影響鄭松波;何小才;張詩淵;謝天江西醫(yī)藥2013-05-207太極拳運動對老年人心臟舒張功能影響的研究吳輝; 侯娜體育世界(學術(shù)版)2

18、014-11-25,,基礎(chǔ)體能訓練和傳統(tǒng)養(yǎng)生功法八段錦練習均對海勤官兵心血管功能產(chǎn)生了積極影響。加練八段錦對改善海勤官兵心血管功能的效果更明顯。（實用醫(yī)藥雜志2015年05期） 長期進行八段錦運動能夠有效降低老年1級高血壓患者的血壓,其降壓機制與血清NO濃度增加和血漿ET-1濃度降低所引起的血管內(nèi)皮功能的改善有密切關(guān)系。（中國康復(fù)醫(yī)學雜志 , 2014年03期八段錦鍛煉能平穩(wěn)降低或控制2型糖尿病焦慮患者HbAlc

19、值,而且對糖尿患者焦慮狀態(tài)有一定程度的緩解。 湖南中醫(yī)雜志2014年07期 高血壓病患者進行八段錦鍛煉和散步鍛煉均能提高肱動脈血流介導的血管內(nèi)皮功能檢測值,而且八段錦鍛煉組較散步鍛煉組的血管內(nèi)皮功能檢測值有一定提高,故可把八段錦鍛煉作為臨床輔助治療高血壓病的運動醫(yī)學處方。廣州中醫(yī)藥大學學報2013年03期 五禽戲?qū)τ诟纳浦欣夏耆说男难芄δ苡兄e極意義。廣州中醫(yī)藥大學學報2013年01期,32,二、中西

20、醫(yī)結(jié)合交融點 —3 中醫(yī)外治,中醫(yī)外治 經(jīng)穴體外反搏療法 熏洗療法 沐足療法 耳壓療法 中藥穴位貼敷療法針灸療法鼻吸療法平衡火罐療法中藥熱奄包療法其他外治療法,33,,根據(jù)辨證論治原則，整體調(diào)節(jié)，多途徑、多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。藥物外敷穴位可刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)機體的虛實狀態(tài)和內(nèi)在抗病能力。通過藥物貼敷特定穴位，擴張血管，增加冠狀動脈血流量，減少心肌耗氧量，改善血液循環(huán)，達到

21、整體調(diào)節(jié)目的。,,離子導入的特點為導入藥物在局部形成“離子堆”，存在組織內(nèi)再緩慢通過血液、淋巴循環(huán)分布全身。藥物持續(xù)時間長，能更好發(fā)揮藥物治療作用。在中醫(yī)理論指導下，許多康復(fù)療法如傳統(tǒng)作業(yè)療法、氣功康復(fù)法、自然療養(yǎng)康復(fù)法、中醫(yī)情志康復(fù)法、針灸康復(fù)法、按摩康復(fù)等應(yīng)用于臨床療效確切，體現(xiàn)了中醫(yī)特色和優(yōu)勢。,35,36,,,37,,38,中西醫(yī)心臟康復(fù)的整合交融點 ---4 營養(yǎng)指導和辨證施膳,營養(yǎng)處方列出

22、了指導病人改變膳食習慣和生活方式四A原則：評價、詢問、勸告、隨訪。對患者全面的營養(yǎng)評估、準確的營養(yǎng)診斷、科學的營養(yǎng)干預(yù)以及系統(tǒng)的營養(yǎng)監(jiān)測。辨證膳食 “藥食同源”“藥食同性”“藥食同理” “藥食同效”食物與藥物一樣也具有四氣五味，因性味的不同,表現(xiàn)的升降沉浮、歸經(jīng)和功效也不同。 藥茶、藥膳、藥粥 “藥膳”既非單純藥療，亦非純粹食養(yǎng)，是藥性食味兼而取之，變藥為食，以食代療，藥借食味，食助藥效，相輔相成

23、而發(fā)揮其協(xié)同作用。,39,,周康復(fù)食譜 中醫(yī)藥膳理論 防治指南 食物營養(yǎng)學 結(jié)合患者的體重、血脂、血壓、血糖及心功能的程度和中醫(yī)辨證，制訂具體的周飲食處方或食譜。 辯證膳食體現(xiàn)了中醫(yī)藥膳療法的特色和優(yōu)勢，它是以中醫(yī)辯證論治為基礎(chǔ)，根據(jù)患者不同證候，利用食物的性味來調(diào)整陰陽偏盛偏衰，將藥療和食療有機地結(jié)合，以達到輔助治療目的。,40,,食藥兩用中藥 丁香、八角茴

24、香、刀豆、小茴香、小薊、山藥、山楂、馬齒莧、烏梢蛇、烏梅、木瓜、火麻仁、代代花、玉竹、甘草、白芷、白果、白扁豆、白扁豆花、龍眼肉(桂圓)、決明子、百合、肉豆蔻、肉桂、余甘子、佛手、杏仁(甜、苦)、沙棘、牡蠣、芡實、花椒、赤小豆、阿膠、雞內(nèi)金、麥芽、昆布、棗(大棗、酸棗、黑棗)、羅漢果、郁李仁、金銀花、青果、魚腥草、姜(生姜、干姜)、枳子、枸杞子、梔子、砂仁、胖大海、茯苓、香櫞、香薷、桃仁、桑葉、桑椹、橘紅、桔梗、益智仁、荷葉、萊菔子、蓮

25、子、高良姜、淡竹葉、淡豆豉、菊花、菊苣、黃芥子、黃精、紫蘇、紫蘇籽、葛根、黑芝麻、黑胡椒、槐米、槐花、蒲公英、蜂蜜、榧子、酸棗仁、鮮白茅根、鮮蘆根、蝮蛇、橘皮、薄荷、薏苡仁、薤白、覆盆子、廣藿香。,41,,用于保健食品的中藥 人參、人參葉、人參果、三七、土茯苓、大薊、女貞子、山茱萸、川牛膝、川貝母、川芎、馬鹿胎、馬鹿茸、馬鹿骨、丹參、五加皮、五味子、升麻、天門冬、天麻、太子參、巴戟天、木香、木賊、牛蒡子、牛蒡根、車前子、車前草、

26、北沙參、平貝母、玄參、生地黃、生何首烏、白及、白術(shù)、白芍、白豆蔻、石決明、石斛、地骨皮、當歸、竹茹、紅花、紅景天、西洋參、吳茱萸、懷牛膝、杜仲、杜仲葉、沙苑子、牡丹皮、蘆薈、蒼術(shù)、補骨脂、坷子、赤芍、遠志、麥冬、龜甲、佩蘭、側(cè)柏葉、制大黃、制何首烏、刺五加、刺玫果、澤蘭、澤瀉、玫瑰花、玫瑰茄、知母、羅布麻、苦丁茶、金蕎麥、金纓子、青皮、厚樸花、姜黃、枳殼、枳實、柏子仁、珍珠、絞股藍、葫蘆巴、茜草、篳茇、韭菜子、首烏藤、香附、骨碎補、黨參

27、、桑白皮、桑枝、浙貝母、益母草、積雪草、淫羊藿、菟絲子、野菊花、銀杏葉、黃芪、湖北貝母、番瀉葉、蛤蚧、越橘、槐實、蒲黃、蒺藜、蜂膠、酸角、墨旱蓮、熟大黃、熟地黃、鱉甲。,42,,食物VitK含量（ μg /100g）熟芫荽 1,510生芫荽 310熟西芹 900生西芹 540菠菜 438甘藍  145萵苣 120-210青豆 47豌豆 23

28、芹菜 12花菜 10黃瓜、西紅柿、土豆、豆腐等 <10蘋果（帶皮） 60蘋果（削皮） 0.4其他水果 <20蛋 2肉、魚 <5,43,中西醫(yī)

29、心臟康復(fù)整合交融點 ---3 心理康復(fù),通過健康教育、心理治療、行為干預(yù)等途徑提高病人生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。精神調(diào)理吸收了儒家、佛教和道教的精神修養(yǎng)法（如氣功、瑜伽、禪宗及靜坐等多種修練方法）。,44,,康復(fù)教育 系統(tǒng)化、規(guī)范化，制訂健康教育路徑 心理調(diào)查和咨詢 情緒管理 睡眠管理,45,,心理調(diào)節(jié)方法說理疏導法暗示療法認知療法松弛療法音樂療法疏泄療法

30、移情療法系統(tǒng)脫敏法爆破療法厭惡療法行為矯正法行為塑造法生物反饋療法氣功療法藥物療法,節(jié)制法 疏泄法 轉(zhuǎn)移法 升華超脫 移情易性 運動移情 情志制約法 五臟情志制約法 陰陽情志制約法 氣功 針灸,,中醫(yī)五音療法，是依據(jù)中醫(yī)五行相生相克的原理，通過五音與五臟的聯(lián)系來調(diào)節(jié)身心，既可以改善病人心理狀態(tài)，又起到輔助治療的作用，進而提高治療效果。五音曲目有紫

31、竹調(diào)、胡笳十八拍、十面埋伏、陽春白雪、梅花三弄及“五行音樂”(中華醫(yī)學會音樂出版社)等[20-21]。,,,,心臟康復(fù)處方 心血管指南和中醫(yī)辨證，四個方面有機結(jié)合 宏觀與微觀 辨證與辨病 中藥與西藥 藥物與非藥物， 達到藥物治療的最優(yōu)化。,49,三、中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)系統(tǒng)化,中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)不是中醫(yī)療法和西醫(yī)療法的簡單整合，而是從理論上進行有機的結(jié)合。技術(shù)上優(yōu)化組

32、合，將西醫(yī)的緊急救治和中醫(yī)在治療康復(fù)中的優(yōu)勢有機結(jié)合起來，更能體現(xiàn)心康復(fù)系統(tǒng)的有效性。整合、優(yōu)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化,50,,經(jīng)穴體外反搏 體外反搏調(diào)節(jié)血管緊張性 增加局部血流 由體外反搏引起的血流切應(yīng)力增加可明顯的提高NO水平及PGI2 等血管舒張因子, 降低ET-1及TXA2等血管收縮因子,提高NO/ET-1及PGI2/TXA2比例, 舒張冠脈, 改善心肌灌注、心臟功能, 提高運動耐量。促進血管新生及側(cè)支循環(huán)開放和形

33、成 研究表明在冠脈血管增殖中, EECP引起的冠脈切應(yīng)力增加是重要的有效激活因素 。調(diào)節(jié)血小板功能、保持凝血及纖溶狀態(tài)之間的平衡調(diào)節(jié)血管平滑肌生長、增殖調(diào)節(jié)炎性細胞在血管壁的聚集與分布,,心電 主動脈瓣關(guān)閉 搏動 反向血流 冠狀動脈腦血管 穴位電活動 經(jīng)絡(luò)循行

34、 穴位機械活動 經(jīng)絡(luò)循行,,,,,,,,,52,52,,經(jīng)穴體外反搏治療理論探討經(jīng)絡(luò)氣血循行理論應(yīng)用于體外反搏，非單純經(jīng)絡(luò)刺激和體外反搏功能的簡單疊加，而是通過與心臟跳動相一致、集運動和血流動力學效應(yīng)、穴位刺激、經(jīng)絡(luò)感傳作用為一體的全息綜合療法，通過心電反饋，對穴位行有效刺激和機械

35、舒縮，與人體中的經(jīng)絡(luò)循行和氣血津液循行產(chǎn)生全息共振達到舒通氣血、化瘀通絡(luò)的作用。經(jīng)絡(luò)腧穴對局部刺激具有高敏性、放大性和整體調(diào)節(jié)性。經(jīng)穴體外反搏通過對血管內(nèi)皮系統(tǒng)、神經(jīng)免疫系統(tǒng)及細胞內(nèi)環(huán)境等功能活動的影響，改善血管內(nèi)皮功能,阻抑動脈粥樣硬化,減輕心肌缺血達到治療冠心病心絞痛的目的。,,中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)運動形神一體動靜結(jié)合康復(fù)藥物宏觀與微觀辨證與辨病中藥與西藥藥物與非藥物，,病人管理,知識庫管理,設(shè)備管理,處方管理,虛擬門診

36、管理,臨床路徑管理,收費管理,績效管理,病人遠程管理,可穿戴設(shè)備管理,遠程管理,安全管理,所有網(wǎng)絡(luò)康復(fù)器械,運動心排量,各種可穿戴設(shè)備,所有品牌心肺儀,無線運動心電監(jiān)護,,,56,,58,遙控通心絡(luò)治療儀用于體外反搏的傳感穴位刺激裝置睡眠呼吸暫停綜合征治療儀 與睡眠呼吸暫停綜合征相關(guān)的心臟病防治裝置 三維通絡(luò)治療裝置 《冠心病中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療學》， 加強循證醫(yī)學研究，宏觀微觀辨證相結(jié)合、辨證辨病相結(jié)合、藥物和