新舊指南對比與金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)讀

1、新舊指南對比與金標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)讀,北醫(yī)三院 王群2017年6月4日,1,內(nèi)容大綱,2,指南：從2011到2016,糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn),總結(jié),內(nèi)容大綱,3,指南：從2011到2016,糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn),總結(jié),2011年第一版注射技術(shù)指南發(fā)表,2011年7月20日在北京召開的《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》2011版審稿會,2014-2015全球注射技術(shù)調(diào)研(ITQ),Frid AH, Kreugel G, Grassi G

2、, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255,,,,患者填寫自我管理調(diào)查問卷醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評估體檢、器械和針頭使用問卷1,內(nèi)容超越注射流程本身涵蓋心理、挑戰(zhàn)和利益1,41個國家13,298位患者參加患者注射胰島素超過6個月1,BD協(xié)助，ITQ是迄今為止全球最大規(guī)模的糖尿病注射技術(shù)調(diào)研1,ITQ參與國家,,中國有

3、21個中心，共3,853名患者參與臺灣有1個中心，共100名患者參與,ITQ中發(fā)現(xiàn)的中國患者注射現(xiàn)狀,7,患者的長期血糖控制：平均HbA1c值為8.47%，并不理想；短針頭在中國患者中已較為普遍：約90%以上的中國患者在使用胰島素注射筆，其中約有一半患者選擇使用4mm或5mm的短針頭；藥物注射前回暖：雖然大部分患者在胰島素儲存部分操作得當(dāng)，但仍約有15%患者將胰島素直接從冰箱取出未進(jìn)行回暖，注射部位輪換操作：90%以上的患者在注

4、射時會注意輪換注射部位，但部分操作并不正確；重復(fù)使用針頭的現(xiàn)象在中國較為普遍，且重復(fù)使用次數(shù)多，其原因主要與費(fèi)用有關(guān)；約40%患者有遺漏注射的經(jīng)歷，長期不利于血糖控制；中國患者對針頭的廢棄大多不規(guī)范；,Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255,2016年

5、糖尿病注射技術(shù)指南再次修訂,2016年4月17日在上海召開的《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》2016版修訂啟動會,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）,9,CDS 推出《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）》,2017年2月28日,中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）,10,11,2011與2016版注射技術(shù)指南有何不同？,12,為什么推薦4mm:皮膚和皮下脂肪層(SC)的厚度決定了肌肉注射(IM)的潛在風(fēng)險,為什么推

6、薦4mm:把胰島素推送至正確的部位，避免發(fā)生肌肉注射,,無論性別、年齡、種族和BMI如何，皮膚平均厚度范圍是1.5 mm到 2.5 mm（包括兒童和成人），但皮下脂肪層的厚度波動性很大。1-3針頭必須要足夠長，可穿過皮膚進(jìn)入皮下組織層，但也必須要足夠短，不能進(jìn)入肌肉層。1,References: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recomme

7、ndations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255. 2. Gibney MA, Arce CH, Bryon KJ, Hirsch LJ. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for nee

8、dle length recommendations. Curr Med Res Opin. 2010;26(6):1519–30. 3. Lo Presti D, Ingegnosi C, Strauss K. Skin and subcutaneous thickness at injecting sites in children with diabetes: ultrasound findings and recommendat

9、ions for giving injection. Pediatr Diabetes. 2012;13(7):525–33.,為什么推薦4mm:中國成年糖尿病患者皮膚厚度研究,,References: Wang W, Guo X, Shen G, et al. Diabetes & Metabolism, 2016.,皮膚下脂肪厚度波動大，不同部位均值為7.23-10.48 mm女性皮下脂肪厚度大于男性皮下組織厚度：BM

10、I分組越高，皮下脂肪厚度越厚,為什么推薦4mm:中國成年糖尿病患者皮膚厚度研究,References: Wang W, Guo X, Shen G, et al. Diabetes & Metabolism, 2016.,,為什么推薦4mm:使用4mm針頭足以刺穿皮膚，注射胰島素至皮下組織,,為什么推薦4mm:使用4mm針頭更安全，發(fā)生肌肉注射風(fēng)險低,18,2011與2016版注射技術(shù)指南有何不同？,19,2011與201

11、6版注射技術(shù)指南有何不同？,內(nèi)容大綱,20,指南：從2011到2016,糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn),總結(jié),糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)- 簡單實(shí)用的日常實(shí)踐總結(jié),21,金標(biāo)準(zhǔn)可在官方微信《中華糖尿病雜志》上閱讀,,,,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(

12、9):1231–1255.,必須將胰島素和GLP-1受體激動劑注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內(nèi)和肌肉間隙以及疤痕和脂肪增生組織。,所有成年人，無論年齡、性別和體重指數(shù)（BMI），在使用4 mm 胰島素筆用針頭時均建議以 90 度垂直進(jìn)針。,使用長度 >4mm 的筆用針頭或者注射器（注射部位皮膚表面到肌肉筋膜的距離小于針頭長度），必須使用正確的捏皮技術(shù)或者傾斜進(jìn)針以避免肌肉注射。,成人糖尿病藥物注射準(zhǔn)則,,,,推薦的注射部位

13、為腹部、大腿、臀部和上臂腹部邊界如下：恥骨聯(lián)合以上約1 cm，最低肋緣以下約1 cm，臍周2.5cm以外的雙側(cè)腹大腿前外側(cè)上1/3臀部外上側(cè)上臂外側(cè)中1/3,23,注射部位輪換非常重要，正確的輪換方法是：同一注射部位內(nèi)每次的注射點(diǎn)間隔約1 cm 單一注射位點(diǎn)的使用至少間隔4周將注射部位分為四個等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向進(jìn)行輪換。,成人糖尿病藥物注射準(zhǔn)則,檢查注射部位，

14、避免注射至脂肪增生或脂肪萎縮區(qū)域,,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255.,注射應(yīng)當(dāng)避開骨性隆起處至少1-2cm。首選的部位是：腹部，距離肚臍 2 cm大腿前外側(cè)上1/3臀部外上側(cè)上臂外側(cè)中1/3,,選擇注射部位時，應(yīng)

15、考慮胰島素種類和每日的注射時間,兒童糖尿病藥物注射準(zhǔn)則,,胰島素必須注射至健康的皮下脂肪組織，避免注射至皮內(nèi)、肌肉、疤痕和脂肪增生組織。,,必須正確輪換注射部位以避免脂肪增生。對于所有兒童和青少年，無論年齡、性別或體重指數(shù)（BMI），均應(yīng)當(dāng)使用 4 mm筆用針頭。,,兒童和青少年存在意外肌肉注射的風(fēng)險。通常情況下，除大腿外，捏皮可以避免肌肉注射。較瘦弱的兒童如果皮膚表面至肌肉筋膜的距離小于針頭長度+ 3mm，必須捏皮。,兒童糖尿病藥物注

16、射準(zhǔn)則,接受胰島素注射或輸注的患者，每次隨訪時均應(yīng)檢查注射部位：糖尿病醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，以確保正確篩查脂肪增生和其它注射部位并發(fā)癥。進(jìn)行自我注射/輸注的患者，必須學(xué)會自我檢查注射部位并能夠區(qū)分健康組織與非健康組織。,26,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc.

17、2016;91(9):1231–1255,治療和預(yù)防脂肪增生的黃金法則,臨床醫(yī)生必須監(jiān)測并記錄脂肪增生的發(fā)展進(jìn)程，可以照相（需征得患者同意）或繪圖（包含尺寸、形狀、質(zhì)地的描述）。,在征得患者同意后，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)用皮膚記號筆標(biāo)記出所有脂肪增生和其他注射部位并發(fā)癥的邊界，并告知患者應(yīng)當(dāng)避免使用標(biāo)記的區(qū)域進(jìn)行注射。,應(yīng)告知脂肪增生患者停止在受影響的組織處進(jìn)行注射/輸注：使用正常組織而非脂肪增生組織進(jìn)行注射后會感受到代謝上的差異（如胰島素吸收

18、增加）知曉在注射至正常組織時會感受到些許疼痛須在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下密切監(jiān)測血糖，以降低非預(yù)期低血糖的風(fēng)險 根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，降低胰島素劑量，較初始劑量通常降低20%以上優(yōu)先選擇 4 mm 胰島素注射筆用針頭/6 mm 胰島素注射器或者可用的最短針頭以盡量避免注射到肌肉的風(fēng)險優(yōu)先選擇最新針尖設(shè)計(jì)的胰島素針頭，包括更細(xì)的和超薄壁的針頭，以盡量減少疼痛和不適感，增加注射的舒適度。,27,Reference: 1. Frid AH, Kr

19、eugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255,治療和預(yù)防脂肪增生的黃金法則,必須教育患者正確輪換注射/輸注部位，并警示其重復(fù)使用針頭的危害，以盡量減少注射部位并發(fā)癥的風(fēng)險患者必須學(xué)會正確的注射部位輪換的原則，每年對輪換技術(shù)進(jìn)行評估，或者根據(jù)需要多次進(jìn)行評估正確的注射部位輪換可確保

20、每個注射位點(diǎn)間隔大約 1 cm，且單個注射位點(diǎn)使用至少間隔4周,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255,治療和預(yù)防脂肪增生的黃金法則,,,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, e

21、t al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255.,所有患者和照護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受常規(guī)教育以及個體化的輔導(dǎo)，這有利于實(shí)現(xiàn)最佳護(hù)理。確保所有患者和照護(hù)人員均有醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，采用以患者為中心的循證心理教育工具/策略以實(shí)現(xiàn)雙方的共同目標(biāo)。,糖尿病醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)善于識別影響胰島素給藥的心理問題。醫(yī)護(hù)人員必須具有一定的行為治療技巧以盡量避

22、免胰島素治療對心理的影響。,胰島素給藥相關(guān)心理問題的黃金法則,所有醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)工作人員均須遵循有關(guān)銳器使用的法規(guī)。銳利醫(yī)療器械具有潛在的損傷和疾病傳播風(fēng)險。所有 醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)工作人員均須采取以下措施以確保工作環(huán)境的安全性開展定期風(fēng)險評估并提供繼續(xù)教育和培訓(xùn)提供并采用針對使用過的銳器的安全棄置方法禁止雙手回套針帽鼓勵對不良事件進(jìn)行上報,30,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi

23、G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255.,針刺傷和銳器物處置的黃金法則,31,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):

24、1231–1255.,所有使用銳器（如注射、采血、輸液）的醫(yī)護(hù)人員在可能或已經(jīng)引起血源性病原體（如HIV 和肝炎病毒）傳播風(fēng)險的環(huán)境中，必須使用安全型器械。協(xié)助注射人員（如照護(hù)人員和家屬）必須采用正確的注射或輸注技術(shù)，并使用至少能防護(hù)注射筆患者端的安全型器械進(jìn)行胰島素注射。最安全的筆用針頭是兩端（患者端和筆芯端）均具有防護(hù)。,針刺傷和銳器物處置的黃金法則,32,針刺傷和銳器物處置的黃金法則,筆用針頭安全棄置要求以下措施：醫(yī)護(hù)人

25、員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者和照護(hù)人員關(guān)于正確的銳器處置流程與個人責(zé)任，并定期鞏固強(qiáng)化。制定銳器安全處置系統(tǒng)和流程，所有具有接觸銳器風(fēng)險的人員都應(yīng)了解此系統(tǒng)和流程診斷為血源性傳播疾?。ㄈ绨毯透窝祝┑幕颊邞?yīng)當(dāng)使用安全型器械并安全棄置。銳器不得直接棄置于公共垃圾和家庭垃圾中。,胰島素輸注管路必須刺入健康的皮下脂肪組織中，避免穿刺至皮內(nèi)、肌肉內(nèi)以及疤痕和脂肪增生組織中。如果穿刺時發(fā)生出血或者顯著疼痛，應(yīng)移除并更換管路。輸注管路穿刺的首選部位

26、應(yīng)當(dāng)個體化，但包括以下部位：腹部，避免骨性隆起處和肚臍臀部外上側(cè)上臂外側(cè)中1/3大腿前外側(cè)上1/3,33,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231–1255.,輸注的黃金法則,輸注管路穿刺部位應(yīng)當(dāng)輪換以免發(fā)生并發(fā)癥。每個部位的留置時

27、間應(yīng)當(dāng)個體化，但通常不應(yīng)當(dāng)超過 72 小時。如果軟管針發(fā)生扭曲打結(jié)，應(yīng)當(dāng)考慮采用更短的軟管針或者斜針、鋼針。如果發(fā)生原因不明的高血糖癥，應(yīng)考慮使用不同類型的輸注管路，有條件可以使用具有側(cè)孔的軟管針。,34,Reference: 1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):

28、1231–1255.,輸注的黃金法則,內(nèi)容大綱,35,指南：從2011到2016,糖尿病藥物注射技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn),總結(jié),一針一次胰島素筆用針頭應(yīng)一次性使用。在針頭重復(fù)使用患者中脂肪增生更加頻發(fā)。疼痛也與針頭的重復(fù)使用相關(guān)，并且隨著針頭重復(fù)使用次數(shù)增多而增加應(yīng)告知患者針頭重復(fù)使用與脂肪增生之間及重復(fù)使用與疼痛及出血之間的關(guān)聯(lián)性,新版指南的重要推薦,推薦使用最短針頭最短針頭長度（目前的4mm筆用針頭和6mm注射器針頭）安全有效并可以減少患

29、者痛苦，應(yīng)一線選擇4mm針頭是成人和兒童最安全的注射筆用針頭，不分年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)(BMI)通過增加切面來改善設(shè)計(jì)（從3切面到5切面），不斷增加患者舒適度高流速針頭（超薄壁針頭）已被證實(shí)適用于所有患者。其堵塞、彎針與斷針比例與傳統(tǒng)針頭相同，且具有明顯的流速優(yōu)勢。,最安全的筆用針頭兩端（患者端和筆芯端）均具有防護(hù)應(yīng)選用最佳的安全器械為患者、醫(yī)護(hù)人員及所有可能接觸到銳器的人員提供保護(hù)如果由他人注射，那么安全型器械應(yīng)當(dāng)作為一線選

30、擇。在這種情況下所使用的注射筆用針頭和注射器，其所有的針頭端都應(yīng)具有安全設(shè)計(jì)為減少捏皮造成的針刺傷風(fēng)險，推薦使用無需捏皮的短針頭（例如4mm和5mm筆用針頭、6mm的注射器針頭）,新版指南的重要推薦,總結(jié),38,胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。胰島素注射裝置、注射技術(shù)是使用胰島素治療的重要環(huán)節(jié)?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南（2016年版）》從循證、實(shí)踐的角度，在2011年版的基礎(chǔ)上增加了較多中國研究數(shù)據(jù)，并提出了更新的