晶體與膠體液

1、,,晶體液與膠體液,開普敦大學麻醉科M.F.M. James,體液組成,水份約占總體重的60% 細胞外液 (20%總體重)間質液 (15%總體重)血管內液 (5%總體重)分泌液 (腦脊液、房水等)細胞內液 (40%總體重),體液分布,體重 70 公斤男子 (57%水)共計42升水細胞外液 14 升 (20%體重)間質液 ~ 11.2升血管內液 (血漿) ~ 2.8升 細胞內液 28 升 (40%體重)紅細胞 ~

2、 2升,體液分布,體液組成成分,血漿,間質液,細胞內液,容積滲克分子濃度,用滲透克分子表示有滲透作用顆粒的濃度容積滲克分子濃度 ? 滲透顆粒數(shù)注意:1毫摩爾NaCl ?2毫滲克分子Na+ Cl-容積滲克分子濃度 = 毫滲量/升溶質[陽離子]?2 +葡萄糖+尿素[140+8]?2 + 5 + 5 = 306毫滲量/升但血液是非理想溶液，因此實測滲透壓較小,容積滲克分子濃度正常血漿容積滲克分子濃度 = 2? Na+? +尿素

3、+葡萄糖 = 285 ? 295,蛋白質在血漿容積滲透克分子濃度中占0.5%。 正常毛細血管對蛋白質的通透性極小，因此產(chǎn)生張力效應。(有效滲透濃度，即: 兩房室之間滲透梯度)(康拉迪現(xiàn)象),膠體滲透壓,血漿與細胞外液滲透壓之間的差值作用小25 mmHg/7.3 bar3 kPa 與 730 kPa 總滲透壓在某些組織中起關鍵作用支配Starling力,Jv = K[(Pc - Pt) - ?(?c - ?t)],膠體滲

4、透壓,血管內滯留依賴于:分子大小? 69kDa帶電荷較小的分子快速經(jīng)腎臟濾出,葡萄糖(自由水),將水加入血管內間隙,擴充總體水分 – 無容量效應,等張晶體液,將晶體液加入血管內間隙,部分擴充血管內和血管外間隙,晶體液,真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容< 輸入的容量快速排除體外擴充細胞外液:擴充血漿 ? 4:1擴容作用時間有限 (±90 min),晶體液,晶體液: 細胞外間隙擴容劑 血漿擴容作用

5、有限 維持尿量 降低血漿膠體滲透壓 電解質含量范圍 價格便宜!,等張膠體液,將等張膠體液加入到血管內間隙,主要擴充血管內間隙,等張膠體液,大顆?；鞈乙嚎傮w局限在血管內等容量擴充血容量體內排除取決于分子大小滲透效應依賴于膠體顆粒數(shù)滲透效應持續(xù)時間2?12小時,高張溶液,將高張溶液加入到血管內間隙,擴充血管內間隙減少細胞外液,晶體液與膠體液用于血液稀釋,Hankeln ,Crit Care Med, 19

6、89,組織氧合,*,*,Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995,相對費用,在 Groote Schuur (每升):任何晶體液 R10膠體液平均R100血漿蛋白R1000(白蛋白, 血漿蛋白溶液等),晶體液或膠體液?,膠體液優(yōu)點:血管內間隙擴容劑等容擴容快速復蘇維持膠體滲透壓組織水腫輕肺水腫輕,膠體液缺點:影響凝血功能 電解質含量不同半衰期不同不良反應價格貴!,外

7、科手術中的液體治療,Shoemaker Int J Int Care 1996,對輸液的反應(CI),晶體液與膠體液90年代早期,確立了膠體液的地位晶體液的地位受到挑戰(zhàn): 組織水腫增加等同于肺水腫增加腦水腫增加“晶體液時代的結束”Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985,所以什么出錯了??,由于膠體液與改善生存率無關，同時由于各種膠體液價格比晶體液貴，除了隨機、對照的臨床驗證以外，在

8、所研究的各類病人中很難看出繼續(xù)使用膠體液的合理性。Cochrane Database Reviewers, 2000,薈萃分析,n = 1622例病人，26項無混雜因素的臨床驗證創(chuàng)傷、燒傷、外科或敗血癥并發(fā)癥在這些研究中，用膠體液復蘇死亡率的絕對危險度增加了7%。 “用膠體液復蘇每100例病人額外增加4~7例死亡病例”,Schierhout & Roberts, BMJ 1998,晶體液與膠體液系統(tǒng)回顧,評估了82份

9、研究報告16份符合入選標準(排除標準：重復、用前期病例作對照、非隨機、交叉、膠體與膠體)晶體液:乳酸林格氏液、0.9%生理鹽水、其它平衡鹽溶液膠體液:白蛋白、血漿蛋白溶液、淀粉和各種右旋糖酐,Choi et al, Crit Care med, 1999,晶體液與膠體液死亡率,Choi et al, Crit Care med, 1999,*,晶體液與膠體液肺水腫,Choi et al, Crit Care med, 1

10、999,薈萃分析結論,由于方法學的限制，不能提出任何符合循證醫(yī)學的臨床建議。,Choi et al, Crit Care med, 1999,晶體液怎么個好法呢?,生理鹽水符合生理嗎??,化學正常值= 1GMW/L鹽水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85%0.9%鹽水是等張的嗎?正常血漿滲透壓 280~290 mOsm/l0.9%鹽水=154x2=308 mOsm/l它符合生理學的嗎?pH = 6.35氯離子

11、負荷可引起酸中毒不符合生理的鹽水?,,林格是誰?,19世紀一名醫(yī)生用蛙心作研究研發(fā)了他的溶液以替代蛙血漿(Na+ = 130mmol/l)該溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-)哈特曼進一步研制了28 mmol的乳酸鈉溶液仍然低張 – 基于蛙血漿,乳酸鈉林格氏液,含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca++、乳酸

12、28mmol內含的鈣可能會使血液凝固滲透濃度 = 273 mOsm/l乳酸被代謝為 CO2和H2O并在腎臟轉化為HCO3-,林格氏液與鹽水,兩種液體無本質差別鹽水引起鈉和酸負荷當肝功能衰竭時，林格氏液中的乳酸也會引起類似的問題林格氏液中鈉含量及滲透濃度均低 (275mosm/l)應激導致血漿Na+低,晶體液的主要問題,常常需要大容量輸入大容量輸入非生理性溶液可能會引發(fā)各種生理學異常狀態(tài)有證據(jù)表明增加腦水腫生理鹽水高

13、鈉血癥和酸中毒林格氏液低鈉血癥和堿中毒,高張鹽水 (7.5%),容積滲克分子濃度高(2400 mOsm/l)小容量復蘇減少心肺復蘇中的腦無－再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 減少頭部損傷后腦水腫Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用僅持續(xù)有限的一段時間Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆轉由創(chuàng)傷所引起的免疫抑制Coim

14、bra R J.Surg.Res. 1996,膠體液種類,各種血漿蛋白溶液明膠類右旋糖酐類淀粉類,來源于血漿的各種膠體,血漿(新鮮冰凍血漿、冷沉淀物)僅用于凝血障礙白蛋白血漿蛋白溶液/穩(wěn)定人血清,明膠類,中分子量28 ~ 35 kDa作用時間短2 ~ 4 hours對凝血功能干擾最小顯著的過敏風險海脈素 > 佳樂施,右旋糖酐類,分子量 40 ~ 70 kDa作用時間延長改善微循環(huán)顯著損害凝血功能過敏

15、樣反應風險小腎功能不全風險,淀粉類,分子量范圍70 ~ 450 kDa決定特性長到非常長的作用時間可能會改善微循環(huán)和內皮細胞功能對凝血功能有輕到中度的影響過敏樣反應風險最小,淀粉類,體內 分子量決定于 體外 分子量和取代級體內 分子量決定副作用體內 分子量低良好的容量效應 最少的并發(fā)癥目前可供臨床使用的最佳膠體,總結,明膠類短時擴容效應對凝血功能影響最小沒有用量限制右旋糖酐類中時擴容效應顯著抑制凝血功