結(jié)核病健康管理規(guī)范

1、湖南省結(jié)核病防治所 范江靜 2017年6月29日 長沙,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,“結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范”解讀,結(jié)核病防治策略,以控制傳染源為核心的控制策略早期發(fā)現(xiàn)：識別可疑癥狀者聯(lián)合用藥：4種一線抗結(jié)核藥品（H、R、Z、E)規(guī)律服藥：全程（6-8個月）按時服藥,主要內(nèi)容,1.工作目的、職責(zé)分工,6.工作表格的填寫,2.服務(wù)對象,3.服務(wù)內(nèi)容及流程,4.服務(wù)要求,5.工作指標(biāo),一、結(jié)核病患者健康

2、管理工作的目的,1、進一步規(guī)范全省的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，通過提高基層衛(wèi)生工作者的服務(wù)水平，切實推進結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)。 2、積極推行縣、鄉(xiāng)、村的三級結(jié)核病防控體系建設(shè)，加大患者發(fā)現(xiàn)力度、提供規(guī)范化的患者管理服務(wù)，提高結(jié)核病患者的治療依從性。,二、主要工作依據(jù),《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》，2008年《結(jié)核病防治管理辦法》，2013年 國家衛(wèi)生和計生委《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，2016年,三、具體工作職責(zé)——

3、鄉(xiāng)級,1. 對肺結(jié)核患者進行治療管理；2. 對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）結(jié)核病治療管理工作進行定期督導(dǎo)和檢查以及人員培訓(xùn)；3. 篩查和推薦肺結(jié)核可疑癥狀者，開展對肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤工作；4. 負責(zé)本單位及所轄區(qū)內(nèi)的結(jié)核病疫情報告工作；5. 及時向縣（區(qū)）級結(jié)防機構(gòu)（疾控中心和定點醫(yī)院）報告外出及失訪肺結(jié)核患者的信息；6. 發(fā)放健康教育材料，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)、患者、醫(yī)務(wù)人員、肺結(jié)核患者密切接觸者、普通公眾、學(xué)生、流動人口

4、等開展健康教育工作。,1. 對肺結(jié)核患者的治療進行督導(dǎo)管理，督促患者按時復(fù)查、取藥和按期留送合格的痰標(biāo)本；2. 篩查和推介肺結(jié)核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，協(xié)助開展肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤；3. 對實施督導(dǎo)化療的患者家庭成員或志愿者進行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；4. 及時向縣（區(qū)）級結(jié)防機構(gòu)（疾控中心和定點醫(yī)院）報告外出及失訪肺結(jié)核患者的信息；5. 向患者和公眾宣傳結(jié)核病防治知識。,三、具體工作職責(zé)——村級,四、服務(wù)對象,

5、轄區(qū)內(nèi)常住居民 轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）,五、服務(wù)內(nèi)容,（一）篩查及推介、轉(zhuǎn)診,1. 篩查結(jié)核病可疑癥狀者：對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，詢問有無如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛及不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者2. 推介與轉(zhuǎn)診：在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。3. 隨訪：1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。,肺結(jié)核可疑癥狀

6、 1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者 2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀,鄉(xiāng)、村級醫(yī)師肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程,（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對患者的

7、居住環(huán)境進行評估，做好家庭防護對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時，要及時就診若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。,督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時，可以實行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上。具

8、備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。,患者居住環(huán)境評估,第一次入戶隨訪及流程,72小時內(nèi)訪視患者,,（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理,1. 督導(dǎo)服藥 醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥 家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行,2.

9、隨訪評估頻次： 對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果； 對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。內(nèi)容： 評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。,

10、肺結(jié)核患者治療療程（初治）,3.分類干預(yù) 對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。 患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。 對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。 提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。,,對肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管

11、理流程,（四）結(jié)案評估,患者停止抗結(jié)核治療后，進行結(jié)案評估將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；,“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,六、服務(wù)的要求,肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。患者服藥后，在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐

12、多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交村醫(yī)，村醫(yī)將其交鄉(xiāng)醫(yī)放入健康檔案中留存，并與上級專業(yè)機構(gòu)共享。提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月計入一次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。如某村無村醫(yī)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生工作則由鄉(xiāng)級承擔(dān)患者治療期間的隨訪管理。,七、工作

13、指標(biāo),規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間內(nèi)實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上,（一）肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄、隨訪頻次滿足要求的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級告知的患者考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”,（

14、二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡,工作指標(biāo)數(shù)據(jù)來源,鄉(xiāng)村級工作表格的填寫,鄉(xiāng)級需保存的工作資料,需保存的工作資料：培訓(xùn)資料、健康宣教資料、對村的督導(dǎo)記錄、結(jié)核病患者健康檔案、篩查推薦登記本、追蹤登記本

15、、三聯(lián)轉(zhuǎn)診單結(jié)核病患者健康檔案包括的內(nèi)容：鄉(xiāng)、村第一次入戶記錄表、鄉(xiāng)、村隨訪記錄表、完成療程患者的服藥卡如某村無村醫(yī)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生工作則由鄉(xiāng)級承擔(dān)患者治療期間的隨訪管理,村級需保存的資料,宣教資料、第一次入戶表、隨訪記錄表、完成療程的患者的服藥卡、篩查推薦登記本、追蹤登記本、轉(zhuǎn)診單,,紅色標(biāo)注的須交給鄉(xiāng)級放入檔案保存，一個季度交一次資料,,,三聯(lián)：一聯(lián)交給患者，一聯(lián)交給縣級，一聯(lián)自己留存,篩查推薦登記本,,,填寫推薦轉(zhuǎn)診的日期,,

16、指患者是否已經(jīng)在縣級定點診療機構(gòu)就診,三聯(lián)轉(zhuǎn)診單,,一聯(lián)交患者，一聯(lián)留存根，一聯(lián)交當(dāng)?shù)囟c診療機構(gòu),追蹤登記本,,指收到縣級結(jié)防機構(gòu)發(fā)送名單的日期,,相應(yīng)的方式和結(jié)果欄打“√”,,肺結(jié)核患者登記本,當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病患者基本情況的一覽表，鄉(xiāng)村均適用,肺結(jié)核患者基本情況記錄表,第一次入戶隨訪記錄表,,填寫相對應(yīng)的數(shù)字便于后期軟件的錄入,來源于“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,,1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記

17、錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。3.患者類型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。4. 督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。5. 家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄。6. 生活方式評估：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

18、吸煙斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。7.取藥地點、時間：記下患者下次復(fù)診取藥的門診地點和日期,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表,填寫說明,隨訪服務(wù)記錄表,,對比上一次隨訪記錄的癥

19、狀，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)情況,肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥，則具體記錄。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。處理：

20、根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進行分類干預(yù)。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時填寫。停止治療的原因：可從上級機構(gòu)的反饋信息中獲得應(yīng)訪視患者次數(shù)：按照頻次要求自行計算（正常6個月的患者，應(yīng)訪視次數(shù)為11次=1+10）應(yīng)服藥次數(shù)：“停止治療日期”減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除患者因不良反應(yīng)暫停服藥

21、的天數(shù)；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換,填寫說明,相關(guān)提示,對于“篩查及推介轉(zhuǎn)診”有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者目前國家《指南》規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有效協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者,相關(guān)提示,對于“治療管理”原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強隨訪，頻次不低于對家屬督導(dǎo)患者的頻次。對于中斷服藥的肺結(jié)核患者，要及時追訪，并將追訪結(jié)果上報上級專業(yè)機構(gòu)。,