肺炎第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科

1、肺 炎,西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科史皆然,語言選擇,pneumonia,はいえん,肺炎 feiyan,課本及參考教材,課程安排,肺炎總論社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎肺炎各論,學(xué)習(xí)要求,肺炎學(xué)習(xí)并不難 診斷治療是重點,,診斷,治療,概 述,微生物理化因子過敏原,肺炎特指是感染,,,分 類,按地點,大葉、小葉、間質(zhì)性,急性、慢性、亞急性,按解剖,按病程,按病原,細(xì)菌、病毒、真菌……,社區(qū)、醫(yī)院、護理院,分類方法多且亂記住病原

2、和地點,,臨床特點,病 史：癥 狀：體 征：檢 查：,病 史,臨床特點1,,Who,When,Where,Why,How,病人的基本情況,暴露和發(fā)病時間,發(fā)病原因和誘因,區(qū)分社區(qū)和醫(yī)院,病情變化和特點,5W,W,W,W,W,w,,癥 狀,臨床特點2,肺 外,肺 內(nèi),全 身,體 征,臨床特點3,典型單一性,胸 肺,特殊多重性,視、觸、叩、聽,影像學(xué)檢查：肺實質(zhì)、間質(zhì)改變病原學(xué)檢驗：病原培養(yǎng)、藥敏試驗

3、,檢查 檢驗,臨床特點4,證實肺炎的存在,確定感染的元兇,肺實質(zhì),滲出性病變：,增生性病變：,壞死性病變：,葉段實變、斑片,結(jié)節(jié)狀、團塊狀,空洞、或伴液平,肺間質(zhì),毛玻璃：,網(wǎng)紋狀：,,,影像學(xué)檢查,粗、細(xì)網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié),小片狀、大片狀,,,大葉性肺炎,大葉性肺炎,小葉性肺炎,病原學(xué)檢驗,臨床特點4,內(nèi)容：病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗標(biāo)本：痰液、血液、胸腔積液 肺泡灌洗液……,確定感染的元兇,,痰液質(zhì)量保證,,在

4、抗生素治療前采集標(biāo)本先嗽口，咳嗽，取膿性痰盡快送檢，不超過 2小時特殊病原檢查應(yīng)送檢 3次,——,質(zhì)量鑒定,合格的痰,,半定量培養(yǎng)----細(xì)菌劃線計數(shù)法,,,,,,,,,痰培養(yǎng)結(jié)果判讀,,3+,106±,4+,≥107,其它呼吸道標(biāo)本及意義,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引(TAA)≥105經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引(ETA)≥105支氣管—肺泡灌洗(BAL)≥104防污染樣本毛刷(PSB)≥103經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)≥103,診斷標(biāo)

5、準(zhǔn) 確診要點四加一,檢查：胸部X線影像改變,癥狀：新出現(xiàn)或加重 ±胸痛,體征：肺實變±濕羅音,檢驗： WBC >10×109/L或 <4×109/L±核左移,發(fā)熱,,,,,,{,四,,診 斷 病情評估,病情評估是難點 可分門診與住院六類指標(biāo)15項 具備二項就住院,菌血癥或肺外遷徙性病灶M,年齡A ： ≥65歲,基礎(chǔ)

6、疾?。好庖叩拖?、酒精中毒、慢性(HLK)疾病 D 糖尿病、腫瘤、貧血,生活處所：Nursing home,生命指征：State of consciousness、,T、,R、,P、,BP,化驗檢查：WBC,、HCT,、PaO2,、Cr,、pH,、X線,A,D,N,S,T,R,P,B,W,H,O,C,F,X,M,A B C D F H M N O P

7、R S T W X,,重癥病人有危險,診斷 病情評估,選擇送入呼吸監(jiān),合理使用抗生素,區(qū)別社區(qū)和醫(yī)院經(jīng)驗治療面要全靶向治療對病原熟悉藥理和藥效結(jié)合實際看指南,治 療,社區(qū)獲得性肺炎Community Acquired Pneumonia，CAP,在醫(yī)院外罹患的肺炎,？在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病者,？在院外處于潛伏期，而在入院后發(fā)病者,,SP （I）青霉素仍可選擇，需提高劑量 （R）換用頭孢類、新喹諾

8、酮類 或萬古霉素、亞胺培南支擴并肺炎，銅綠假單胞菌常見，藥物選擇應(yīng)兼顧疑有吸入時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸于熱退和癥狀明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異重癥肺炎患者的支持治療十分重要,CAP抗菌治療—初始經(jīng)驗,確診CAP,門診,住院,基礎(chǔ)疾病危險因素,無,有,有,無,PA可能,無,有,基礎(chǔ)疾病危險因素,CAP抗菌治療—初始

9、經(jīng)驗,評估15點,CAP門診治療,無基礎(chǔ)疾病和(或)附加危險因素患者 病原體：SP、MP、CP、HI等 藥物選擇：新大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素 β-內(nèi)酰胺類，必要時＋大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病和(或)附加危險因素患者(2/15) 病原體：rSP、MP、CP、HI 、腸道G—桿菌等 藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類PO＋大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素

10、 或呼吸喹諾酮類,HI、SPMP、CP,無基礎(chǔ)疾病和(或)附加危險因素者,β-內(nèi)酰胺類,CAP治療——門診,大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類＋β-內(nèi)酰胺類,MP、CP腸道G—桿菌rSP、HI,有基礎(chǔ)疾病和(或)附加危險因素者,新大環(huán)內(nèi)酯類,β-內(nèi)酰胺類,CAP治療——門診,呼吸喹諾酮類,喹＝魁魁梧＝強有力,CAP初始治療—住院治療,無基礎(chǔ)疾病和附加危險因素患者 病原體：SP、HI、MP、CP、復(fù)合感染、軍團菌 藥

11、物選擇：β-內(nèi)酰胺類IV＋大環(huán)內(nèi)酯類 或呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病和附加危險因素患者(2/15) 病原體：HI、DRSP、MP、CP、復(fù)合感染、厭氧菌、軍團菌等 藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類IV （三代頭孢） 或β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑IV ＋大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素

12、 或呼吸喹諾酮類,無PA感染可能患者 常見病原體：SP、HI、腸道G—桿菌、SA、CP等 　　 藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類IV＋大環(huán)內(nèi)酯類 或新喹諾酮類 有PA感染可能患者 藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類IV ＋抗PA喹諾酮類、 或抗PAβ-內(nèi)酰胺類IV＋氨基糖苷類IV ＋大環(huán)內(nèi)酯類

13、/非抗PA喹諾酮類,CAP初始治療—RICU治療,結(jié)構(gòu)肺病、激素、抗生素、營養(yǎng)不良,CAP初始治療－－療效評價,治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價,藥物不敏感：未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥病原體特殊：如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病出現(xiàn)并發(fā)癥：(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害) 非感染性疾病誤診為肺炎,CAP初始治療－－失敗的原因,醫(yī)院獲得性肺炎Hospital Acqui

14、red Pneumonia，HAP,指入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎,,,確診HAP,早 發(fā)輕、中癥,晚 發(fā)重 癥,HAP的抗菌治療—經(jīng)驗治療,HI、SP腸道G—桿菌MSSA,頭孢類ⅡⅢ,氟喹諾酮類,β內(nèi)酰胺類＋抑制劑,HAP抗菌治療—早發(fā)/輕-中癥,經(jīng)驗治療1,喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳

15、青霉烯類萬古霉素有效抗真菌藥物,HAP抗菌治療—晚發(fā)/重癥,腸道G—桿菌厭氧菌、真菌PA 、MRSA不動桿菌,頭孢類ⅡⅢ,氟喹諾酮類,經(jīng)驗治療2,HAP的抗菌治療—療程,療程應(yīng)個體化，取決于病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等HI：10～14天腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌：14～21天卡氏肺孢子蟲：14～21天軍團菌、MP及CP：14～21天 PA：21～28天MSSA：21～28天，MRSA：可適當(dāng)延長,HAP抗

16、菌治療—無效原因,診斷有誤 （不準(zhǔn)確）病原體清除困難 （不徹底）二重感染或肺外擴散 （不局限） 因不良反應(yīng)限制用藥 （不耐受） 系統(tǒng)性炎癥致MODS （全身反應(yīng)）,HAP的預(yù)防（六環(huán)節(jié)）,患者取半坐位以減少吸入危險性 醫(yī)源性操作的各環(huán)節(jié) 盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間減少鼻胃插管和縮短留置時間避免或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑避免呼

17、吸道局部應(yīng)用抗生素選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染,體位操作插管制酸劑抗生素脫污染,肺炎各論,,肺炎球菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎軍團菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎真菌肺炎,肺炎球菌肺炎,沿Kohn孔擴散大葉性肺炎（4期）對肺結(jié)構(gòu)無破壞，愈后不留瘢痕,肺炎球菌肺炎,高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、 鐵銹色痰、胸痛實變體征、濕羅音血象：增高，核左移X線：實變、葉段性病原學(xué)：肺炎鏈球菌

18、,SP，G+，無內(nèi)、外毒素，莢膜致病，3型最強,,,青霉素大環(huán)內(nèi)酯類 2、3代頭孢喹諾酮,2、3代頭孢β內(nèi)酰胺類/β 內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類,流感嗜血桿菌肺炎,流感嗜血桿菌肺炎,HI，G—小桿菌，莢膜不致病，6型最強,高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽 膿痰、呼吸衰竭實變體征、濕羅音血象增高，核左移X線：斑片狀影， 伴空洞形成,小葉性肺炎易形成空洞基礎(chǔ)肺病者,病原學(xué)找到HI,肺炎支原體肺炎,肺炎支原體肺炎,

19、類細(xì)菌，細(xì)胞內(nèi)病原,呼吸道傳播，兒童和青少年易患,CAP中構(gòu)成比例增加氣管-支氣管、細(xì)支氣 管炎、肺炎發(fā)熱38℃左右，干咳， 可伴咳痰X線多樣：間質(zhì)改變、 支氣管肺炎…,血清冷凝集試驗≥1：40或血清抗體陽性有意義,良性經(jīng)過，癥狀可持續(xù)數(shù)周大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、喹諾酮療程10-14天,軍團菌肺炎,軍團菌肺炎,需氧G—桿菌，細(xì)胞內(nèi)病原，外膜蛋白、LPS、多種蛋白酶致病,老年人、慢性病及免疫低下者易伴肺外表現(xiàn),中

20、毒癥狀、呼吸道、消化道癥狀呼吸、循環(huán)衰竭,X線：斑片狀、肺段實變，伴空洞或胸液,細(xì)菌培養(yǎng)＋或血清學(xué)＋確診,紅霉素重癥＋利福平新大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類,葡萄球菌肺炎,G+小球菌，血漿凝固酶和毒素致病，易耐藥,,起病急，發(fā)展快，癥狀（中毒呼吸）重早期體征與癥狀不平行，實變體征、濕羅音，可并發(fā)膿胸血象增高，核左移；X線：吸入型為小片狀－葉段性—膿腫 血行播散型為多發(fā)大小不等的斑片 或團塊影—迅速為多發(fā)的含氣囊腫

21、,病原學(xué)找到SA,MSSA：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西林、1代頭孢 MRSA：糖肽類，必要時＋利福平或呋西地酸,可原發(fā)、吸入和血行播散感染，引發(fā)炎癥、壞死,葡萄球菌肺炎,2、3代頭孢菌素有效重者＋氨基糖苷類或喹諾酮類ESBLs：應(yīng)選β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、或亞胺培南,,克雷伯桿菌肺炎,肺炎桿菌，腸桿菌科， G—，吸入致病,發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽 磚色痰、呼吸困難血象增高，核左移X線：大葉實變或 小葉浸潤，伴膿

22、腫 可見水平裂下墜征,下呼吸道防污染采樣或血液或胸液中培養(yǎng)出KP,克雷伯桿菌肺炎,銅綠假單胞菌肺炎,銅綠假單胞菌肺炎,非發(fā)酵菌， 需氧G—桿菌，HAP常見，吸入致病,中毒癥狀重，高熱、相對緩脈，精神、神經(jīng)癥狀咳嗽、翠綠或黃膿痰、 呼吸困難呼吸衰竭常見血象增高，核左移X線：支氣管炎型、實變型和膿腫型實變體征、濕羅音,下呼吸道防污染采樣或血液或胸液中培養(yǎng)出PA,抗PA β內(nèi)酰胺類亞胺培南,氨基糖苷類氟喹諾酮

23、類,聯(lián)合,致病性真菌病包括酵母樣、酵母菌和霉菌條件致病：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌所致肺部感染各不相同，呼吸道癥狀不典型新型隱球菌、念珠菌屬和組織胞漿菌對氟康唑敏感曲菌、念珠菌、隱球菌等對伊曲康唑敏感兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應(yīng)重,真菌肺炎,克雷白桿菌肺炎咳 ( )A: 鐵銹血痰B: 粉紅色泡沫痰C: 粉紅色乳樣痰D: 紅棕色膠凍樣痰E: 大量膿痰,D,肺炎球菌肺炎的致病因素，最

24、主要的是 ( )A: 細(xì)菌的內(nèi)毒素B: 細(xì)菌的外毒素C: 細(xì)菌對組織的破壞作用D: 細(xì)菌迅速繁殖E: 細(xì)菌莢膜對組織的侵襲作用,E,肺炎球菌性肺炎患者，在抗菌治療下，退熱后再次發(fā)熱，白細(xì)胞增高，應(yīng)考慮是 ( )A: 抗生素劑量不夠B: 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性C: 出現(xiàn)并發(fā)癥D: 沒有配用退熱劑E: 肺炎復(fù)發(fā),C,金葡菌肺炎的臨床表現(xiàn)為 ( ) A: 高熱、

25、咳嗽、咳鐵銹色痰B: 低熱、盜汗，病程長，易反復(fù)C: 咳粉色乳樣痰，X線示肺多發(fā)病灶D: 咳大量膿性痰E: 咳粉紅色泡沫痰,C,依據(jù)病癥和體檢 可把肺炎來診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)四加一 確定病原很關(guān)鍵胸片出現(xiàn)肺炎變 呼吸癥狀和體檢體溫升高血象變 排除其它肺病變,病情評估是難點 可分門診與住院評估指標(biāo)1 5 條 具備二項就住院重癥病人有危險 判定標(biāo)準(zhǔn)分兩段主要三衰一擴展 次要二五九六三具備一主或二次 選擇送入呼