脛骨平臺骨折診治治療

1、脛骨平臺骨折的診斷及治療,威海市中醫(yī)院,概 述,按照Hohl的統(tǒng)計，脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，可導致不同程度的關節(jié)面壓縮和移位。外側平臺受累最為多見，約為55%~70%，單純內側平臺損傷約占10%~23%，而雙髁受累的有10%~30%。治療的關鍵是保持肢體的力線和關節(jié)面的平整。應該早期被動活動預防粘連。,相關解剖,內側平臺：大、低、凹。比 外側堅固外側平臺：小、高、凸

2、,損傷機制,內外側應力——內外翻軸性壓縮力軸性壓縮力+內外側應力,骨折分型,常用的分型有AO分型和Schatzker分型,Schatzker分型,Schatzker分型,Schatzker分型比較合理、臨床應用較廣泛，它歸納總結了以前的分類方法，將其分為6種骨折類型：Ⅰ型：外側平臺的劈裂骨折，無關節(jié)面塌陷?？偸前l(fā)生在松質骨致密，可以抵抗塌陷的年輕人。若骨折有移位，外側半月板常發(fā)生撕裂或邊緣游離，并移位至骨折斷端。,Schatzke

3、r分型,Ⅱ型：外側平臺的劈裂塌陷，是外側屈曲應力合并軸向載荷所致。常發(fā)生在40歲左右或年齡更大的年齡組。在這些人群中，軟骨下骨骨質薄弱，使軟骨面塌陷和外髁劈裂。,Schatzker分型,Ⅲ型：單純的外側平臺塌陷。關節(jié)面的任何部分均可發(fā)生，但常常是中心區(qū)域的塌陷。根據塌陷發(fā)生的部位、大小及程度，外側半月板覆蓋的范圍，可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。后外側塌陷所致的不穩(wěn)定比中心性塌陷為重。,Schatzker分型,Ⅳ型：內側平臺骨折，因內翻和軸向載

4、荷所致，比外側平臺骨折少見得多。常由中等或高能量創(chuàng)傷所致，常合并交叉韌帶、外側副韌帶、腓神經或血管損傷。因易合并動脈損傷，應仔細檢查患者，包括必要時采用動脈造影術。,Schatzker分型,Ⅴ型：雙髁骨折，伴不同程度的關節(jié)面塌陷和移位。常見類型是雙髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。在高能量損傷患者，一定要仔細評估血管神經狀況。,Schatzker分型,Ⅵ型：雙髁骨折合并干骺端骨折。常見于高能量損傷或高處墜落傷。X線檢查常呈“爆裂”樣骨折以及

5、關節(jié)面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴重損傷，包括出現筋膜間室綜合征和血管神經損傷。,預后因素,關節(jié)面壓縮的程度脛骨髁骨折線的范圍和分離程度干骺端粉碎和分離程度軟組織的完整性,臨床表現及診斷,傷后膝關節(jié)腫脹疼痛，活動障礙，應注意詢問受傷史，是外翻或內翻損傷、是高能量還是低能量損傷。體檢可發(fā)現主動活動受限，被動活動時膝部疼痛，脛骨近端和膝部有壓痛。應注意檢查軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神經功能狀態(tài)。若有開放傷口，應

6、查清其與骨折端和膝關節(jié)的關系。膝關節(jié)正位及側位X線片?？梢郧宄仫@示平臺骨折。當無法確定關節(jié)面粉碎程度或塌陷的范圍時，或考慮采用手術治療時，可行CT或MRI檢查。當末梢脈搏搏動有變化或高度懷疑有動脈損傷時，可考慮行血管造影術。,治 療,治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復位，恢復膝關節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內翻畸形，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生；早期活動關節(jié)，減少或預防粘連發(fā)生。,非手術治療,包括閉合復位，骨牽引或石膏制動。盡管避

7、免了手術治療的危險，但卻易造成膝關節(jié)僵硬和對線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側平臺骨折。相對適應癥包括：⑴無移位的或不全的平臺骨折；⑵輕度移位的外側平臺穩(wěn)定骨折；⑶某些老年人骨質疏松患者的不穩(wěn)定外側平臺骨折；⑷合并嚴重的內科疾病患者；⑸醫(yī)師對手術技術不熟悉或無經驗；⑹有嚴重的、進行性的骨質疏松患者；⑺脊髓損傷合并骨折患者；⑻某些槍傷患者；⑼嚴重污染的開放骨折；⑽感染性骨折患者；,非手術治療,保守治療可使用可控制活動的膝關節(jié)支具。對粉

8、碎性骨折或不穩(wěn)定骨折可采用骨牽引治療。保守治療的目的不是使骨折獲得解剖復位，而是恢復軸線和關節(jié)活動。采用骨牽引治療粉碎骨折時，在牽引下早期進行膝關節(jié)屈曲活動是有益的。根據臨床體征、癥狀和骨折愈合的放射學表現，傷后可用膝關節(jié)鉸鏈支具治療3~6周，但8~12周內仍勿負重，直到骨折獲得牢固的愈合為止。,手術治療,手術原則任何導致關節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺骨折需要手術治療最佳的關節(jié)適合性只能通過手術獲得關節(jié)骨塊穩(wěn)定固定和解剖復位是關節(jié)軟骨再生的

9、必要條件若一期手術困難，應骨牽引或僅固定關節(jié)部分，二期固定骨干部分,手術治療,手術的絕對適應癥開放脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折合并急性筋膜間隔綜合征或急性血管損傷,手術治療,手術的相對適應癥大多數移位的雙髁骨折移位的內髁骨折導致關節(jié)不穩(wěn)定的外側平臺骨折,手術時機,開放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷，需要緊急手術治療。若屬多發(fā)創(chuàng)傷的一部分，應待患者全身情況允許后盡早手術。在危重患者，或軟組織損傷重的患者，可采用經皮或局限切口對

10、關節(jié)面進行固定，并結合臨時使用關節(jié)橋接外固定架，使這些嚴重損傷得以穩(wěn)定。外固定架或牽引能比較有效地恢復長度和對線，減少骨折端的后傾和移位。若屬單純的閉合骨折，手術時間主要取決于軟組織狀況，其次是能否獲得適當的放射學檢查，以及手術小組的經驗和適當的內固定物。如無禁忌證，盡早手術是可取的，但必須明確軟組織損傷情況。在高能量損傷所致骨折的患者，肢體廣泛腫脹，直接暴力作用于脛骨近端的前方，可致脛前軟組織損傷。此種情況下，必須慎重考慮用鋼板螺絲釘

11、內固定，手術可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進行。,手術治療,術前計劃對比較復雜的骨折應制定術前計劃?？膳膶认リP節(jié)X線相作為模板。牽引下的X線片可減少折塊間重疊，更易于觀察骨折形態(tài)。術前的繪圖，可以推斷出解決問題的最好方法，將減少術中軟組織剝離，縮短手術時間，明確是否需要植骨并選擇合適的內固定物，以最大限度地改善手術效果。,手術切口,除外有其他特殊情況，一般應把整個患肢和同側髂嵴都進行消毒、鋪單，并使用消毒的止血帶。術中應用C臂影像

12、增強器進行監(jiān)測。根據骨折累及內髁或外髁的情況，可采用內側或外側的縱切口。應避免使用S形或L形以及三向輻射狀切口。對于雙髁骨折，建議采用膝前正中縱切口。其優(yōu)點是暴露充分，對皮瓣的血供損傷小，而且若需晚期重建，亦可重復使用此切口。,手術固定原則,手術內固定的目的首先要恢復膝關節(jié)的力線，其次要盡量解剖復位脛骨平臺關節(jié)面。脛骨平臺骨折手術復位固定后，不允許存在膝關節(jié)內外翻畸形。對于單純劈裂的骨折塊，一定要做到解剖復位堅強內固定。對縱向劈裂的

13、骨折塊，除用拉力螺釘加壓固定外，一般需要附加支撐鋼板固定。對于粉碎塌陷的脛骨平臺骨折，即使關節(jié)面不能完全解剖復位，膝關節(jié)對位也不允許出現內外翻畸形。,手術固定原則,鎖定鋼板對減少手術創(chuàng)傷，維持關節(jié)復位后的關節(jié)力線有其特有的技術優(yōu)勢。脛骨平臺后方的塌陷骨折一定要有良好的復位，并用支撐鋼板固定，通常需在脛骨后緣附加切口進行單獨操作固定?；旌闲屯夤潭軐τ陂_放性骨折的固定有其獨特優(yōu)勢。對粉碎性脛骨近端骨折，應用混合型外固定架進行功能復位

14、，維持膝關節(jié)力線也是一個良好的選擇。對于脛骨平臺塌陷骨折復位后出現的骨缺損，應該應用人工骨、自體骨或異體骨進行填充植骨。,術中合并損傷的處理原則,血管損傷：高能量損傷，特別是Schatzker IV、V、VI型損傷則有可能并發(fā)腘動脈或腘動脈分支處的斷裂。最基本的臨床檢查是評估末梢脈搏情況。若對血管的完整性存在懷疑，明智的做法是進行血管造影術，以除外隱匿性血管損傷。血管損傷的治療取決于缺血的嚴重程度和骨折后的時間。若末梢脈搏搏動良好，應

15、首先固定骨折。若動脈損傷診斷明確后，應立即重建血液循環(huán)，進行臨時性的動脈血流轉路或行血管修補術，常需靜脈移植或人工血管移植來進行動脈修補。無論何時，均應同時修補受損的靜脈。對缺血時間超過6小時，再灌注后筋膜間室內張力增加或有廣泛軟組織損傷者，應積極行筋膜切開減張術。,術中合并損傷的處理原則,韌帶損傷：脛骨平臺骨折合并膝關節(jié)韌帶損傷比較多見，但對其發(fā)生率和嚴重性常常估計不足。臨床研究表明，多達1/3的平臺骨折合并有韌帶損傷。主要包括：內側

16、副韌帶損傷、半月板撕裂、前交叉韌帶（ACL）損傷。此外，若存在有腓骨頭骨折或髁間棘骨折，亦應高度懷疑有韌帶撕裂。對膝關節(jié)韌帶損傷伴有較大的撕脫骨折塊應行一期手術修補已達成共識。在對骨折進行可靠固定后要早期積極進行膝關節(jié)的功能鍛煉，即使存在未修復的韌帶損傷，也不應影響膝關節(jié)的早期活動。即使患者存在膝關節(jié)不穩(wěn)定，膝關節(jié)韌帶二期重建的前提條件也是需要關節(jié)本身有良好的活動度。,術后處理與康復,閉合骨折內固定術后應靜脈使用頭孢菌素24小時，開放骨

17、折術后應再加用氨基苷類抗生素。常規(guī)放置引流管1~2天。下肢關節(jié)內骨折的治療特點是早期活動和遲延負重。若固定較穩(wěn)定，建議使用CPM機，可增加關節(jié)活動、減輕肢體腫脹，改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)。對于Schatzker I、II、III型骨折，一般4~6周可以部分負重，三個月時允許完全負重。對高能量損傷者，軟組織包被的情況可影響膝關節(jié)活動恢復的時間和范圍。無論何時，即使活動范圍不大，也應盡可能使用CPM。一般患者完全負重應在術后3個月左右，此時X線

18、相上應出現骨折牢固愈合的證據。,并發(fā)癥,脛骨平臺骨折術后并發(fā)癥分為兩類。一類是早期并發(fā)癥，包括：復位不全、深靜脈血栓形成、感染；另一類是晚期并發(fā)癥，包括：骨不愈合、內植物失效、創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎等。,并發(fā)癥,1. 感染 最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一。常常因對軟組織損傷的程度估計不足，通過挫傷的皮膚進行不合時宜的手術切口，并做廣泛的軟組織剝離來放置內固定物，導致傷口早期裂開和深部感染。謹慎地選擇手術時機，骨膜外操作，對粉碎折塊行有

19、限剝離，可減少感染發(fā)生率。,并發(fā)癥,對傷口裂開或滲出應積極行外科治療，將壞死的骨質和軟組織進行徹底清創(chuàng)和沖洗。有時感染可累及膝關節(jié)，為防止軟骨破壞，應對膝關節(jié)進行全面評估和灌洗。深部感染伴有膿腫形成時，應保持傷口開放，二期閉合。若有竇道形成，但無明顯的膿液流出，可徹底清創(chuàng)和沖洗，放置引流管，閉合傷口。應進行細菌培養(yǎng)，靜脈給予有效的抗生素。若有軟組織缺損，可應用皮瓣或肌瓣轉移手術覆蓋傷口。,并發(fā)癥,2.骨折不愈合 低能量損傷

20、所致的平臺骨折極少發(fā)生不愈合，這歸因于松質骨有豐富的血液供應。常見的不愈合發(fā)生在SchatzkerVI型損傷的骨干與干骺端交界區(qū)域，常因骨折嚴重粉碎、內固定不穩(wěn)定、植骨失敗、內固定力學失效、感染以及其他一些因素所致。,并發(fā)癥,3.膝關節(jié)僵硬 脛骨平臺骨折后膝關節(jié)活動受限比較常見，但嚴重程度較股骨遠端骨折為輕。這種難治的并發(fā)癥是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關節(jié)面受損以及為內固定而行的外科軟組織暴露所致。而骨折術后的制動使上述因