上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院-新華-兒童-兒童醫(yī)學(xué)中心-兒科學(xué)-之-小兒外科急腹癥

1、小兒外科急腹癥,上海市兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科徐偉玨,定義,小兒急腹癥是指新生兒、嬰兒、兒童及青少年由各種原因引起的腹痛以及伴隨癥狀如惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、便血、體溫升高、血壓下降、呼吸急促、尿頻、尿急、尿痛、血尿等征候群,外科急腹癥,定義：是指由外科疾病引起的急性腹部疾病，需要外科醫(yī)生的干預(yù)特點：變化多、發(fā)展快，如延誤診斷就會造成不良后果,小兒外科急腹癥特點,病因 ： 先天性消化道畸形、炎癥感染、各種原因引

2、起的腸梗阻、損傷、腫瘤扭轉(zhuǎn)潰破出血、誤食異物、膽道蛔蟲癥等年齡 ： 新生兒以先天性畸形為主 嬰幼兒以腸套疊、腹股溝斜疝引起急性嵌頓 兒童及青少年以闌尾炎、美克爾憩室及腸重復(fù)畸形、 炎癥穿孔、各種腫瘤引起的急腹癥、膽道畸形、急性 消化道出血、急性胰腺炎、腹部外傷,新生兒急腹癥,有哪些疾病？,診斷分析思路,嘔吐,胎糞排出情況,腹脹情況,結(jié)合輔助檢查,,新生兒急腹癥,十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺、先天性

3、腸旋轉(zhuǎn)不良,先天性膈疝先天性膈膨升,食道閉鎖,臍膨出腹裂,幽門肥厚,,新生兒急腹癥,腸閉鎖（小腸、結(jié)腸）,先天性巨結(jié)腸,,先天性鎖肛（無肛）,,新生兒急腹癥,食道閉鎖,新生兒急腹癥,臍膨出,怎么那么多手？,新生兒急腹癥,腹裂,膈膨升,新生兒急腹癥,先天性膈疝,新生兒急腹癥,Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲa型,Ⅲb型（Apple-Peel閉鎖）,Ⅳ型（多段閉鎖,腸閉鎖Grosfeld改良法分型,新生兒急腹癥,嘔吐：根據(jù)嘔吐顏色、時間、量

4、 腹脹情況： 高位梗阻:僅上腹部飽脹 低位梗阻:全腹膨隆 腹部觸診： 腹壁水腫，腹部觸痛，腹肌緊張 腹膜刺激癥：腸梗阻或炎癥引起 腹腔滲液、腸穿孔等,新生兒急腹癥,腸鳴音機械性腸梗阻:早期可聽見正常的腸鳴音，中期可聽見氣過水聲及高亢音，后期由于腸壞死，腸麻痹，腸鳴音消失 麻痹性腸梗阻：多有炎癥引起，腸鳴音消失,新生兒急腹癥,高位梗阻、低位梗阻 先天性巨結(jié)腸患兒肛門刺 激后---大量的氣

5、體及胎糞 或大便排出，同時腹脹好 轉(zhuǎn) 先天性鎖肛的病人可見正 常肛門 位置無肛門，或在會陰部 有一瘺管，此時要觀察小 便或陰道內(nèi)是否有大便排 出,,肛指檢查情況,新生兒急腹癥,胎糞排出情況 正常胎糞 ：時間，量，顏色 胎糞排出量少---腸閉鎖 胎糞排出及排盡延遲提示有-- 先天性巨結(jié)腸 胎糞粘稠可能,新生兒急腹癥,發(fā)熱：新生兒急腹癥由于很少是由于炎癥原因，早期可以無發(fā)熱，如果有

6、發(fā)熱，wbc 升高，提示有肺部炎癥或腸壞死、穿孔可能，腹部可有腹膜炎體征。,新生兒急腹癥,患兒全身情況：脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒 、營養(yǎng) X線平片：消化道管腔內(nèi)積氣、積液，胃泡或腸腔擴張說明腸腔在擴張段以下有梗阻，積氣積液越多，腸腔擴張越明顯提示梗阻時間越長,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),食道閉鎖,幽門肥厚,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),高位腸梗阻,？,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),腸旋轉(zhuǎn)不良,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),腸穿孔,臥位片,

7、立位片,,,新生兒急腹癥---X線表現(xiàn),低位腸梗阻,新生兒急腹癥,腸旋轉(zhuǎn)不良CT檢查： 腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)可作CT檢查，可顯示腸管扭轉(zhuǎn) 的征象，CTA可以通過對腸系膜上動脈（SMA）的定位來 診斷，價值較高超聲檢查： 通過彩色超聲檢查中連續(xù)觀察了解腸系膜上動脈與腸系 膜上靜脈的關(guān)系如有旋渦癥存在常提示合并中腸扭轉(zhuǎn)。,新生兒急腹癥,B 超檢查：幽門環(huán)肌增厚提示先天性幽門肥厚 幽門環(huán)肌厚度≥4mm幽門管長度≥

8、18mm狹窄指數(shù)（SI）>50％(SI=肌層厚度×2÷幽門管直經(jīng)×100％),新生兒急腹癥,治療原則：外科性急腹癥，應(yīng)積極地做術(shù)前準備，爭取時間，盡 早手術(shù)腸扭轉(zhuǎn)，內(nèi)疝等：易腸壞死及腸穿孔的需急診手術(shù)先天性巨結(jié)腸： 開塞露通便 生理鹽水灌腸等保守治療 結(jié)腸造瘺同時做術(shù)中冰凍及病理，明確診斷及病變范圍 先天性無肛： 低位鎖肛可直接從會陰部做肛門成行 中低位伴有會陰瘺可擴張

9、瘺管暫時不做造瘺，待6個月左右，后 氏狀位行肛門成形（PSAP，penal) 中高位無肛需先做橫結(jié)腸造瘺，6個月后 （PSAP，penal）,新生兒急腹癥,手術(shù)前準備禁食，補液，調(diào)整水、電解質(zhì)、糾正酸中毒，控制肺部感染，置胃管，備血，如有感染、PT、APTT 延長等癥狀可少量血漿支持，有條件的應(yīng)放到NICU。一旦條件允許即刻手術(shù)如果時間及條件允許應(yīng)做心超檢查，如無條件或時間不允許的要向家長告知有先天性心臟并發(fā)可能,

10、新生兒急腹癥,術(shù)中注意保暖：手術(shù)室溫度控制在攝氏21-22度，手術(shù)床 上置電熱毯，腸子保濕：腸子不要外露在腹腔外時間太長動作要輕柔減少對組織的損傷:縫合時使用的線要涂上醫(yī)用 石蠟油。腸吻合采用全層一層吻合減少吻合口狹窄,新生兒急腹癥----腸旋轉(zhuǎn)不良病人手術(shù),手術(shù)要點,新生兒急腹癥,術(shù)后常規(guī)禁食補液： 幽門肥厚:第一天可以進食少量糖水 十二指腸閉鎖或腸閉鎖:行腸吻合禁食需4-5天 食道閉鎖:術(shù)后第5天口服少量

11、美蘭觀察胸腔引流管內(nèi) 是否有藍色液體 膈膨升或膈疝：由于胃被擠壓在胸腔，在術(shù)后可 以發(fā)生暫時性胃蠕動差或幽門水腫 鎖肛：肛門成型后要保持肛門清潔護理，2周后行擴 肛,嬰兒外科急腹癥,嬰兒外科急腹癥往往是以哭吵，嘔吐，腹脹、排便困難、便血、腹股溝腫塊就診。急性腸套疊是嬰兒外科急腹癥中最多發(fā)的一種疾病，其 次是腹股溝斜疝嵌頓、巨結(jié)腸腸炎等。,嬰兒外科急腹癥,診斷思路：詳細的病史詢問應(yīng)該可以初步判斷 哭吵

12、腸套疊：呈陣發(fā)性，間隔15-20分鐘，哭吵 持續(xù)2-3分鐘嵌頓疝：吵鬧沒有規(guī)律巨結(jié)腸腸炎：一般沒有明顯哭吵,嬰兒外科急腹癥,腹部體檢腸套疊：早期全腹平軟，右上腹可觸及臘腸樣塊，后期可有全腹膨脹，腸鳴音濺弱腹股溝斜疝：在腹股溝或陰囊內(nèi)可見巨大腫塊伴觸痛且不可回納，早期全腹軟，后期可有腹脹、腸鳴音亢進至減弱巨結(jié)腸腸炎：全腹膨脹，伴有腸型，叩診呈鼓音肛指檢查:腸套疊：早期無血便，12小時左右之后可有果漿樣大便嵌頓疝：早期

13、無血便，后期可有血便巨結(jié)腸：肛指檢查后排出大量惡臭稀大便及大量氣體,嬰兒外科急腹癥,B超檢查：腸套疊：可見同心圓及 雙管癥表現(xiàn)斜疝： 腹股溝腫塊內(nèi) 可見腸管巨結(jié)腸：患兒一般超聲 檢查無特異性,嬰兒外科急腹癥（腸套疊、斜疝嵌頓）,X表現(xiàn)腸套疊：平片見小腸低位梗阻斜疝嵌頓：低位腸梗阻表現(xiàn)，但病變側(cè)陰囊內(nèi) 可見腸腔氣體或液平。巨結(jié)腸腸炎患 兒

14、可見腸腔擴張尤其是結(jié)腸，腸壁水 腫增厚,嬰兒外科急腹癥（腸套疊、斜疝嵌頓）,腸套疊與嵌頓疝治療 腸套疊患兒首先經(jīng)肛門空氣灌腸，有條件及經(jīng)驗的醫(yī)院也可在超聲監(jiān)視下生理鹽水經(jīng)肛門灌腸，其原理是通過一定壓力的氣體或水將套入遠端腸腔內(nèi)的近端腸段推回，使腸套復(fù)位。,嬰兒外科急腹癥（腸套疊）,患兒有以下情況之一不能空氣灌腸，必須手術(shù) 套疊時間大于48小時 患兒神情淡漠反應(yīng)差，腹脹明顯，腸鳴音減 少，

15、 腹塊無法觸及 空氣灌腸復(fù)位失敗（小腸套） 空氣灌腸過程中腸穿孔。,嬰兒外科急腹癥（腸套疊）,空氣灌腸的壓力 診斷性灌腸一般在50-60mmhg 治療性壓力最高110mmhg 如果第一次灌腸復(fù)位失敗，可以給患兒用些鎮(zhèn)定藥及解莖藥半 到一小時后可再試一次,如果仍無法復(fù)位側(cè) 必須積極準備手術(shù)。,嬰兒外科急腹癥（腸套疊）,復(fù)位成功 X透視下可見杯口狀陰影消失，氣體進入小 腸患兒停止哭吵，安靜入

16、睡拔出肛管，排除大量氣體、腹軟口服碳片（加水溶化）6小時后排出,嬰兒外科急腹癥（腸套疊、斜疝嵌頓）,腸套疊手術(shù)原則 套入的近段腸段從遠端推出(手法---擠牛奶式) 腸切除指征 腸壞死腸穿孔 腸壁顏色發(fā)黑 腸蠕動功能消失 相應(yīng)血供動脈搏動消失,嬰兒外科急腹癥（斜疝嵌頓）,嵌頓疝手術(shù)原則 切口：腹股溝斜或橫切口 疝囊處理：高位結(jié)扎加縫扎（滑疝按滑疝處 理） 腸切除原則同腸套 嵌頓疝囊壁水

17、腫嚴重，容易破裂，術(shù)中手法輕柔，腹股溝管前壁縫合1號絲線或3-0可吸收線,嬰兒外科急腹癥,術(shù)后處理胃腸減壓：引流液變白色，量逐漸減少，未行腸吻合的1-2天，行腸吻合的3-4天禁食：腸蠕動恢復(fù)，肛門自動排氣排便，未行腸吻合的一般2-3天，行腸吻合者4-5天，同時觀察腹脹及排便情況體溫，腸套的患兒手術(shù)以后可以有高熱，但如果體溫正常后再次出現(xiàn)，同時有腹脹出現(xiàn)，要考慮腸穿孔可能，必須立臥位平片觀察是否有膈下游離氣體全量補液，注意電解質(zhì)平

18、衡必要時血漿、白蛋白、少漿血支持嵌頓疝手術(shù)后局部水腫較嚴重，可抬高手術(shù)側(cè)臀部。,嬰兒外科急腹癥,巨結(jié)腸腸炎的治療：保守治療： 禁食（補液，靜脈抗菌素，靜脈營養(yǎng)，少量多次血漿支持） 生理鹽水灌腸，每天一次，必要時增加每天肛管排氣一次 觀察腹脹情況： 觀察生命體征：體溫、白細胞及C反應(yīng)蛋白結(jié)腸造瘺：術(shù)中同時冰凍及活檢，明確巨結(jié)腸診斷，同時選擇合適的造瘺位置,嬰兒外科急腹癥---巨結(jié)腸治療原則,灌腸--

19、-有炎癥、年齡太小、術(shù)前準備結(jié)腸造瘺---長段型，結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作或急性結(jié)腸炎無法控制直腸肌條切除---短段型巨結(jié)腸根治性手術(shù)Swenson’s operation 、Duhamel’s operation 、Soave’s operation 、Rehbein’s operation,嬰兒外科急腹癥---巨結(jié)腸根治術(shù),經(jīng)典,改良,嬰兒外科急腹癥---巨結(jié)腸根治術(shù),經(jīng)典,改良,嬰兒外科急腹癥---巨結(jié)腸根治術(shù),經(jīng)典,改良,嬰兒外

20、科急腹癥---巨結(jié)腸根治術(shù),經(jīng)典,改良,兒童外科急腹癥,3歲以上兒童的外科急腹癥隨著年齡的增長急性闌尾炎的比例逐漸升高，當然隨著患兒活動能力的增加，外傷也逐漸增多。,兒童外科急腹癥,兒童急性闌尾炎的特點（容易穿孔） 解剖生理特點： 小兒回盲部比較游離，闌尾容易異位（位置 較高） 嬰幼兒闌尾腔呈漏斗狀，基底寬，不易 梗阻，所以闌尾炎發(fā)生率低 兒童闌尾呈管狀，糞石堵塞管腔不易排出

21、 大網(wǎng)膜較短不易將穿孔闌尾包裹 生理特點：患兒較小不易表達 體檢不配合,兒童外科急腹癥,病因：闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因。分型：卡他性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎,兒童外科急腹癥,臨床表現(xiàn): 腹痛:呈轉(zhuǎn)移性消化道癥狀：嘔吐，可伴有大便次數(shù)增多發(fā)熱：一般38-38.5℃持續(xù)性高熱提示闌尾炎穿孔，闌尾炎發(fā)生后12-24小時均可穿孔尿頻癥狀,兒童外科急腹癥

22、,體檢：兒童體檢時不易配合耐心:反復(fù)檢查,必要時待患兒睡著時再次檢查開塞露通便:觀察大便情況及腹痛情況壓痛點:有時會在麥氏點偏上，壓到疼痛的部位患兒會用自己的手來推開醫(yī)生檢查的手行走姿勢：喜彎腰，用手按住右下腹，睡覺姿勢喜向右側(cè) 腰大肌-閉孔內(nèi)肌試驗肛指檢查以判斷闌尾頭端的指向 檢查腹部時應(yīng)從估計不痛的部位開始即從左下腹---左上腹---上腹部---右上腹---臍部---右下腹,兒童外科急腹癥,診斷 病史，體檢為

23、主 輔以實驗室檢查如：血常規(guī)、B超、CT等,兒童外科急腹癥,鑒別診斷 腸系膜淋巴結(jié)炎 美克爾憩室炎 腸重復(fù)畸形 急性胃腸炎 過敏性紫癜 右側(cè)肺炎 腹型癲癇 右髂窩膿腫 腸痙攣,兒童外科急腹癥,治療：小兒急性闌尾炎原則上均應(yīng)早期手術(shù)，行闌尾切除術(shù)，但有下列情況可試行保守治療：發(fā)病超過72小時，病情穩(wěn)定，局部有炎性包塊，闌尾膿腫已經(jīng)形成。腹膜炎有局限趨勢，下腹壓

24、痛及右下腹炎癥浸潤已有減輕者 ★ 保守治療必須在嚴密觀察體溫、腹部體征。如果出現(xiàn)下例情況需迅速轉(zhuǎn)手術(shù)，將闌尾膿腫切開引流炎性包塊不斷擴大軟化疼痛未見減輕高熱持續(xù)不退，癥狀更趨嚴重,兒童外科急腹癥,急性闌尾炎術(shù)前準備禁食降溫〈38.5度糾正水電解質(zhì)失衡抗生素應(yīng)用腹部皮膚準備普青皮試等,要剃毛嗎？,兒童外科急腹癥,闌尾手術(shù)過層中發(fā)生以下情況者只做腹腔 引流：煙卷、橡皮管各一根闌尾穿孔，腹腔有大量膿性滲出闌尾膿腫，

25、根部解剖結(jié)構(gòu)模糊，闌尾無法切除可能發(fā)生腸瘺者闌尾與周圍組織粘連，分離時有廣泛滲血，可能引起血腫者，可放煙卷,兒童外科急腹癥,闌尾周圍膿腫手術(shù)的處理闌尾膿腫多做單純切開引流，不作廣泛分離應(yīng)待炎癥消退后3-6月再擇期施行闌尾切除術(shù)關(guān)閉腹腔前，對有滲出者，溫鹽水沖洗腹腔， 減少毒素吸收，傷口每層沖洗，以減少切口感染,兒童外科急腹癥,術(shù)后并發(fā)癥切口感染殘余膿腫：盆腔，腸間隙，肝下，膈下膿腫等。（術(shù)后1-2周體溫↑，腹痛，全