上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院-新華-兒童-兒童醫(yī)學(xué)中心-兒科學(xué)-之-小兒急性腹瀉

1、小兒急性腹瀉與液體治療,上海交大附屬兒童醫(yī)院龔小慧,,腹瀉病是一組多病原多因素引起的消化道疾病，為世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。在我國(guó)屬第二位常見(jiàn)多發(fā)病。,,我國(guó)對(duì)腹瀉病的研究與控制工作進(jìn)展，包括：進(jìn)行了大面積的流行病學(xué)調(diào)查，基本查清了我國(guó)小兒腹瀉病的發(fā)病規(guī)律；通過(guò)全年大樣本的監(jiān)測(cè)，基本查清了我國(guó)小兒腹瀉病的主要病原；病原耐藥性監(jiān)測(cè)；制定了全國(guó)統(tǒng)一的中國(guó)腹瀉病診斷治療方案。,,我國(guó)小兒腹瀉病每年有兩個(gè)發(fā)病高峰，一是發(fā)生在6、7、8月，

2、稱(chēng)夏季腹瀉，主要病原是致瀉性大腸桿菌與痢疾桿菌；另一高峰發(fā)生在10、11、12月，稱(chēng)秋季腹瀉，主要病原是輪狀病毒。,,國(guó)內(nèi)的調(diào)查顯示，急性腹瀉病原多為致瀉性大腸桿菌、輪狀病毒、志賀氏菌、空腸彎曲菌、沙門(mén)氏菌。,腹瀉病,診斷依據(jù)（1）大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便。（2）大便次數(shù)比平時(shí)增多。,病程分類(lèi)（1）急性腹瀉?。翰〕淘?周以?xún)?nèi)。（2）遷延性腹瀉：病程在2周至2個(gè)月。（3）慢性腹瀉?。翰〕淘?個(gè)月以上。,腹

3、瀉病,病情分類(lèi)（1）輕型：無(wú)脫水，無(wú)中毒癥狀。（2）中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。（3）重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高）,腹瀉病,病因分類(lèi)感染性：霍亂、痢疾、其他感染性腹瀉（亦可稱(chēng)腸炎）非感染性：食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、其他腹瀉,腹瀉病,診斷和鑒別診斷,根據(jù)病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見(jiàn)、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計(jì)可能的診斷。如：急性

4、水樣便腹瀉，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素細(xì)菌感染，2歲以?xún)?nèi)嬰幼兒，秋冬季以輪狀病毒可能性大，發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎可能性大。水樣或米湯樣便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，結(jié)合疫情要考慮霍亂。黏液膿便或膿血便要考慮細(xì)菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，要考慮其他侵襲性細(xì)菌感染，如侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、沙門(mén)氏菌腸炎等。,病理生理,1. 細(xì)菌毒素作用 如產(chǎn)毒素型大腸桿菌及霍亂弧菌等，并不直接侵襲破壞腸黏

5、膜，但能分泌腸毒素，促進(jìn)前列腺素在腸道的合成，從而活化腺苷環(huán)化酶，cAMP增加，促使黏膜分泌功能亢進(jìn)，引起水樣便。2. 病原菌直接侵襲作用 典型的侵襲型細(xì)菌如痢疾桿菌、侵襲型大腸桿菌、沙門(mén)氏菌等，使腸黏膜發(fā)生炎癥充血、水腫、滲出，甚至發(fā)生潰瘍，臨床上出現(xiàn)黏液膿血便。3. 滲透性腹瀉 雙糖酶先天性或繼發(fā)性缺乏、某些高滲藥物的影響。4. 病毒作用 輪狀病毒侵犯小腸上皮細(xì)胞，破壞微絨毛、雙糖酶缺乏。,各類(lèi)腸炎診斷要點(diǎn),致瀉性大腸桿

6、菌腸炎,可分五大類(lèi)（1）產(chǎn)毒素大腸桿菌腸炎 （2）致病性大腸桿菌腸炎 （3）侵襲性大腸桿菌腸炎 （4）吸附性大腸桿菌腸炎（5）出血性大腸桿菌腸炎,產(chǎn)毒素大腸桿菌腸炎,估計(jì)2歲以下嬰幼兒腹瀉中占20~28%，僅次于輪狀病毒。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、頻繁多次水樣便，多伴有脫水酸中毒。確診需要糞便培養(yǎng)及血清學(xué)鑒定。其腸毒素可分為耐熱型和不耐熱型。,致病性大腸桿菌腸炎,常見(jiàn)于小嬰兒，臨床癥狀同產(chǎn)毒素型。僅當(dāng)流行時(shí)大量檢出該菌，且血清型集中，

7、方有肯定的病原學(xué)意義。,侵襲性大腸桿菌腸炎,不產(chǎn)毒素，可引起小腸和結(jié)腸黏膜炎癥變化，產(chǎn)生膿血便。臨床表現(xiàn)類(lèi)似細(xì)菌性痢疾。可引起暴發(fā)流行，且可引起類(lèi)似中毒型痢疾的嚴(yán)重病例。,吸附性大腸桿菌,可引起遷延性腹瀉，對(duì)腸黏膜有吸附、侵襲能力。,出血性大腸桿菌腸炎,三個(gè)血清型，O157:H7占絕大部分。食物傳播為主，常呈食物中毒型暴發(fā)。O157:H7輕型病人僅有水樣便腹瀉，典型病人血性腹瀉，重型病人合并溶血性尿毒綜合征或血栓性血小板減少性紫癜。,O

8、157:H7,臨床表現(xiàn)：三大特征：特發(fā)性、痙攣性腹痛；血性糞便；低熱或不發(fā)熱。預(yù)后：自限性疾病，自然病程5~7天。溶血尿毒綜合征：三大癥狀：急性腎衰、血小板減少、溶血性貧血。,O157:H7,血栓性血小板減少性紫癜：五聯(lián)癥：發(fā)熱明顯、血小板減少、溶血性貧血、腎功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,沙門(mén)氏菌感染,沙門(mén)氏菌感染在食物中毒及急性胃腸炎中占重要位置。由于耐藥性增長(zhǎng)，沙門(mén)氏菌感染已成為世界難治性疾病之一。以鼠傷寒沙門(mén)氏菌和嬰兒沙門(mén)氏菌在嬰

9、兒中最常見(jiàn)，常在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重交叉感染。多侵犯1歲以?xún)?nèi)久病體弱的嬰兒，該病特點(diǎn)是：病情重、合并癥多、病死率高，成為當(dāng)前兒科重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。,各國(guó)陸續(xù)報(bào)道該菌在腹瀉病原中占5% ~ 14% 。3歲以下嬰兒多見(jiàn)?？漳c彎曲菌感染在我國(guó)存在有地區(qū)性差別。家禽家畜可作為中間宿主傳播該病，其糞便污染環(huán)境可能是人類(lèi)空腸彎曲菌腸炎的重要感染來(lái)源。,空腸彎曲菌腸炎,空腸彎曲菌腸炎,臨床表現(xiàn)主要有：發(fā)熱、腹瀉、糞便初期呈水稀便，繼而呈痢疾樣黏液膿血便。確診

10、依據(jù)糞便細(xì)菌培養(yǎng)，空腸彎曲菌需要做微氧技術(shù)培養(yǎng)。,耶氏菌腸炎,耶氏菌是一種人畜共患疾病的病原菌。貓、狗、豬等均可感染而患病。糞便培養(yǎng)分離率約1.3% 。主要表現(xiàn)為小腸結(jié)腸炎。多數(shù)為散發(fā)，少數(shù)為爆發(fā)流行，以嬰幼兒多見(jiàn)。主要癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹瀉。腹瀉可持續(xù)1~2周。大便呈水樣、黏液樣、或膽汁樣。鏡檢有多形核白細(xì)胞。由于嚴(yán)重腹瀉，病兒可發(fā)生低蛋白血癥和低鉀血癥。耶氏菌腸炎可合并腸系膜淋巴結(jié)炎及末端回腸炎，常伴有嚴(yán)重腹痛，有時(shí)誤診為闌尾炎。確

11、診依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)。,嗜水氣單胞菌腸炎,本菌廣泛存在于自然界水生動(dòng)物體內(nèi)，如進(jìn)食被污染的魚(yú)類(lèi)、飲料或被魚(yú)刺傷、咬傷，如傷口被污染的水沾濕均可感染。沿海地區(qū)多見(jiàn)。,臨床表現(xiàn)有：①急性胃腸炎型：有低熱或不發(fā)熱、臍周腹痛、腹瀉水樣便，個(gè)別呈霍亂樣重度腹瀉。少數(shù)為膿血便。大部分病人2~5天自愈，少數(shù)小兒腹瀉可遷延不愈。②敗血癥型：氣單胞菌可由傷口或腸道侵入血流，引起敗血癥。③創(chuàng)口因接觸感染輕者局部潰瘍，重者可發(fā)生蜂窩織炎。,嗜水氣單胞菌腸炎,

12、抗生素相關(guān)腸炎,由于不恰當(dāng)?shù)貫E用抗生素，引起腸道菌群紊亂、微生態(tài)失衡，一些條件致病菌會(huì)誘發(fā)腸炎，常見(jiàn)如下：（1）金黃色葡萄球菌腸炎 （2）偽膜性腸炎 （3）綠膿桿菌腸炎 （4）霉菌性腸炎,隱孢子蟲(chóng)腸炎,本病人畜共患，牛、羊、豬、鼠、鳥(niǎo)均可受感染。人體感染隱孢子蟲(chóng)后，寄生在小腸黏膜，破壞微絨毛，引起小腸吸收障礙及雙糖酶缺乏，造成滲透性腹瀉。本病程最短4天，最長(zhǎng)2年，平均2個(gè)月左右。,癥狀表現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉水稀便帶黏液，有惡臭味，腹痛。

13、由于腹瀉日久常伴有營(yíng)養(yǎng)不良。本病對(duì)有免疫缺陷者易感染。為艾滋病患者的重要死亡原因。診斷依據(jù)糞便、嘔吐物及痰中找到隱孢子蟲(chóng)卵囊。,隱孢子蟲(chóng)腸炎,其他細(xì)菌腸炎,病原尚有變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、蠟樣芽孢桿菌、克雷伯氏菌、均為條件致病菌，多在久病體弱或?yàn)E用抗生素造成腸道菌群紊亂的情況下發(fā)病。,病毒性腸炎,輪狀病毒腸炎：發(fā)病率最高，癥狀較重。在我國(guó)小兒腹瀉病病原構(gòu)成比中，輪狀病毒約占40%左右，位居小兒腹瀉病原第一位。輪狀病毒腸炎好發(fā)在6個(gè)

14、月至2歲嬰幼兒，本病多發(fā)生在10、11、12、1月秋冬季。,輪狀病毒腸炎臨床表現(xiàn)：自然病程一般7~10天，表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉水樣便，每日5~10次至10多次。伴輕度嘔吐，嘔吐常發(fā)生在發(fā)病頭1~2天，隨后出現(xiàn)腹瀉。吐瀉嚴(yán)重者多伴有脫水酸中毒，重癥患者可侵犯多個(gè)臟器。目前已可用疫苗預(yù)防。,病毒性腸炎,腺病毒腸炎：腺病毒是已知主要引起呼吸道感染的病毒。引起腸炎的血清型不同于呼吸道感染的病毒血清型。癥狀類(lèi)似輪狀病毒腸炎，但較輕，沒(méi)有明顯的季

15、節(jié)性，一年四季均可散發(fā)。,病毒性腸炎,常見(jiàn)其他病毒；星狀病毒、杯狀病毒、冠狀病毒、諾瓦克病毒、小圓形病毒。,病毒性腸炎,急性腹瀉病脫水及其液體療法,脫水的診斷及分類(lèi),脫水的性質(zhì),（1）等滲性脫水：血鈉在130 ~ 150mmol/L。臨床主要表現(xiàn)為細(xì)胞外液（組織間液及血循環(huán)）減少的體征。（2）低滲性脫水：血鈉 150 mmol/L。病兒體內(nèi)仍存在鈉的丟失，只是失水相對(duì)多于失鈉?？梢鸺?xì)胞內(nèi)脫水，使病兒循環(huán)不良及組織間液脫水的體征相對(duì)

16、減輕。,脫水的糾正,1. 恢復(fù)血容量及組織灌流 2. 累積損失的補(bǔ)充 3. 密切觀(guān)察、記錄病情,恢復(fù)血容量及組織灌流,有明顯血容量及組織灌注不足的病兒，應(yīng)立即靜脈輸入等滲含鈉液，如2：1溶液，林格乳酸鈉液或生理鹽水20ml/kg，在0.5 ~ 1小時(shí)內(nèi)快速輸入，必要時(shí)可重復(fù)一次。在補(bǔ)液過(guò)程中，恢復(fù)腎循環(huán)及尿量具有十分重要意義。如果病人脫水不十分嚴(yán)重，無(wú)循環(huán)不良，可直接進(jìn)入補(bǔ)充累積損失量階段。,累積損失的補(bǔ)充,補(bǔ)液量：嬰幼兒輕度脫

17、水，補(bǔ)充累積損失液量30 ~ 50ml/kg，中度50 ~ 90 ml/kg，重度100 ~ 120 ml/kg；2歲以上兒童分別為 < 30ml/kg，30 ~ 60 ml/kg，60 ~ 90 ml/kg?；謴?fù)血容量的輸液量均包括在補(bǔ)充累積損失量?jī)?nèi)計(jì)算。,補(bǔ)充液體的張度及速度：等滲脫水按1/2張 ~ 2/3張液補(bǔ)充，低滲性脫水按2/3 ~ 等張液補(bǔ)充，高滲性脫水按1/3 ~ 1/2張液補(bǔ)充。等滲及低滲性脫水累積損失宜在8 ~

18、12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。高滲性脫水血鈉下降速度每小時(shí)不超過(guò)1 ~ 2mmol/L，每天不超過(guò)10 ~ 15 mmol/L，防止發(fā)生急性腦水腫。,累積損失的補(bǔ)充,酸堿失衡的糾正：補(bǔ)充累積損失的過(guò)程中，應(yīng)同時(shí)糾正酸堿失衡，臨床上以代謝性酸中毒最常見(jiàn)，多數(shù)患兒可在輸含HCO3-及NaCl溶液的過(guò)程中被糾正。,累積損失的補(bǔ)充,鉀的補(bǔ)充：脫水病兒由于較長(zhǎng)時(shí)間（如≥3天飲食不足或丟失鉀，易出現(xiàn)低鉀血癥。因此在補(bǔ)充累積損失量時(shí)，待患兒有尿后補(bǔ)鉀。靜脈輸注不超

19、過(guò)0.3%。10%氯化鉀溶液，每日200 ~ 250mg/kg，分6次，口服較安全，適用于不十分嚴(yán)重的病例。,累積損失的補(bǔ)充,補(bǔ)液途徑：口服補(bǔ)液是最簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全，又符合生理的補(bǔ)液途徑。輕度脫水ORS 50ml/kg，在4小時(shí)內(nèi)喂入；中度脫水60 ~ 90ml/kg在6小時(shí)內(nèi)喂入。重度脫水、嘔吐頻繁、意識(shí)障礙、呼吸困難、急腹癥兒及新生兒采用靜脈補(bǔ)液。,累積損失的補(bǔ)充,密切觀(guān)察、記錄病情,監(jiān)測(cè)尿量，血電解質(zhì)，以便必要時(shí)隨時(shí)調(diào)整輸液計(jì)劃。

20、,脫水的預(yù)防,1. 生理需要液量的維持 2. 體液繼續(xù)丟失的補(bǔ)充,基礎(chǔ)代謝時(shí)所需生理維持液量,3 ~ 10kg體重兒按100 ml/kg；10 ~ 20kg兒按1000ml + 每超過(guò)10kg體重1kg，增加50ml；>20kg體重兒按1500ml + 每超過(guò)20kg體重1kg，增加液量20ml。,生理維持液量,每日電解質(zhì)的生理需要：Na+ 3 mmol/100 kcalK+ 2 mmol/100 kcal,生理維持