婦科腫瘤放射治療

1、1,婦科腫瘤放射治療,,2,宮頸癌放射治療,,3,宮頸癌放療適應(yīng)范圍 放療適應(yīng)于宮頸癌所有期別 手術(shù)僅適應(yīng) I---IIA期  備注： 放療對患者的選擇性不強，但治療方法， 技術(shù)， 劑量掌握不好，可行成終生嚴重并發(fā)癥。  手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當會給一些本應(yīng)治愈的 患者帶來不可挽回的損失,4,放療與手術(shù)療效比較（一）,Ib, IIa 期放

2、療與手術(shù)療效相同： 目前文獻所發(fā)表的資料大多為非隨機分組結(jié)果，5年存活率比較如下： 單純放療 手術(shù)（根治，清掃） I 83% 81.9% II a 75 .% 74.2% (8位作者） （7位作者）,5,

3、放療與手術(shù)療效比較（二） Perez 1995,Ib 單純放療與手術(shù)+放療 5，10年療效比較 5年存活 10年存活 并發(fā)癥 單放 90% 84% 5-11% 放+手 85% 84% 8-12%腫瘤 > 5cm (bulky)

4、單放 61% 放+手 68% （P= 0.5),6,,IIA期單放與放+手術(shù)，10年存活率比較 nonbulky 10年存活率 單放 66%

5、 放+手 71% bulky 單放 69% 放+手 44% P=0.05 （上述資料均摘自： Principl

6、es and Practice of Radiation Oncology Edi 3 C ,A Perez）,7,IB,IIA期放+手術(shù)隨機分組比較 Perez 1987,5年存活 復(fù)發(fā) 遠轉(zhuǎn) 并發(fā)癥 IB 單放 80% 2.5% 7.5% 13.8% 術(shù)前放+手 82

7、% 12.5% 4.2% 11% p=0.23IIA 單放 76% 6.3% 12.5% 術(shù)前放+手 79% p=0.13,8,,宮頸癌治療中放療能占首要地位的原因  1，放療對原發(fā)灶及淋巴結(jié)之

8、癌細胞均能破壞 2，陰道，宮腔呈一自然可腔隙，可置入放射源 直接針對病灶  3，陰道穹窿部及宮頸本身對放射線的耐受性明 顯高于其它器官 4，高危器官（膀胱，直腸），可用填塞方法向 外推移，遠離放射源， 減少受量，減少并發(fā)癥  5，目前放遼技術(shù)及設(shè)備的普及,9,,體外照射野范圍  下

9、緣：閉孔下緣  側(cè)緣：股骨頭內(nèi)1/3  上緣：髂總淋巴結(jié)組  （IIB以期：可達腹主動脈下段）,10,體外放療設(shè)野方法 常規(guī)盆腔前后兩平行野  六邊形野（包括主動脈下段） 適合IIB期以上患者，主動脈旁淋巴 結(jié)受侵者，依局體情況，擴大

10、照射 野,11,體外照射劑量  總量：40-45GY;(一般30GY后分野照射）  每次量：DT：1.8--2.0GY  每周5次，腔內(nèi)治療當日一般不給體外照射,12,腔內(nèi)近距離治療發(fā)展,70-80年代放射物理，劑量學(xué)，特別是計算機化的治療計劃系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，“三維”空間劑量學(xué)使腔內(nèi)治療又一次飛躍，改變了一個平面1-2個參考點的

11、治療計劃系統(tǒng)。將來腔內(nèi)治療機與CT機相連，將會使近距治療再一次飛躍,13,參考體積,較之既往一個平面上幾個參考點的劑量學(xué)不同參考體積（ICRU 38#報告規(guī)定） 通過A點之等劑量面包繞的體積 （容器，放射源的配置不同，參考體積的形狀，大小不同）用長，寬，高三個徑線描述,14,劑量率范圍,低劑量率：（LDR） 0.4—2GY/hour中劑量率：（MDR）2—12GY/hour高劑量率 ：（HDR）》12GY/h

12、our 通常使用1.5-2.5/min,15,劑量率概念,描述體內(nèi)某受照部位單位時間 的吸收劑量 而不是放射源能量單位,16,劑量率效應(yīng),概念：劑量率的改變引起生物效應(yīng)的不同 （亞致死損傷的修復(fù)所致）HDR劑量率的范圍內(nèi)基本不存在劑量率效LDR與HDR變換之間存在明顯的劑量率效應(yīng) （達到同樣的生物

13、效應(yīng)時，HDR總劑量低）,17,,,,,,,腔內(nèi)放療總劑量HDR/LDR比值,,,,作 者,期 別,I II III IV,總數(shù),Orton 0.6 o.54 o.50 0.54 0.54Okawa 0.58 0.57 0.59

14、 0.58本 院 0.53 0.55 0.54,,18,II,III期無癌存活五年患者HDR和LDR腔內(nèi)治療A點劑量比較,,,,,,,,類別,II期,III期,例數(shù) A點劑量,例數(shù) A點劑量,HDR 67 41.6 ± 5.6 35

15、 44.6 ± 7.3LDR 54 79.2 ± 8.3 46 80.9 ± 12.6HDR/LDR 0.53 ± 0.08 0.55 ± 0.10,LDR病例為本院1964-1982年度腔內(nèi)常規(guī)治療患者隨機取樣而得HDR

16、病例為本院北京型后裝機治療患者,19,時間—劑量類型,總治療時間 腫瘤及正常組織接 受的總劑量 全療程的分割次數(shù) 每次治療的單次量,20,腔內(nèi)治療的單次量(Orton,總結(jié)56個醫(yī)療中心）,平均單次劑量：7.45±2.0GY 平均治療次 數(shù)：4.82±0.21 注：單次量低，并發(fā)癥低；單次量高，并發(fā)癥高； 降低單次量則增

17、加分割次數(shù)，這涉及到設(shè)備，人 力及患者的可接受性。,21,,HDR腔內(nèi)近距離治療單次量與并發(fā)癥系 (Orton 1991),并發(fā)癥類別,,,發(fā) 生 率,A點劑量/次,,,,7GY A點劑量/次,,,,,7GY,,重 度,中 度+重度,1.28

18、 3.44 7.58 10.51,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,22,總治療時間（總劑量相同）,FOWLER 1992年報道，在最佳總治療 時間基礎(chǔ)上每拖延一周局部控 制率降低3-25%GIRINSKY 報道治療時間中位數(shù)7.5-8 周，變動總治療時間控制

19、率下 降，但晚期并發(fā)癥并無下降 PEREG 報道 1996年報道，不同總治療時間 并發(fā)癥發(fā)生率不同，但超出這一范圍 并未降低晚期并發(fā)癥，卻降低了療效,23,影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理,期別： 早期：以腔內(nèi)治療為主 原位癌：單純腔內(nèi) Ia,Ib: 依早、晚酌情增 加體外

20、照射 注：早期陰道，宮旁，宮體受侵之臨床診 斷困難，要注意手術(shù)適應(yīng)癥。,24,影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理,2，局部腫瘤體積與類型 巨塊型腫瘤處理 (a)先體外后腔內(nèi)增加“瘤床”劑量 (b) 組織間插植，“夾攻法”,,25,影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理,3，減少宮體復(fù)發(fā)措施 宮體受侵不影響期別，而影響預(yù)后 宮腔管與宮腔長度相匹

21、配 改變等劑量分布，增加宮底及宮角劑量 （單增加A點計量，并不能降低宮體復(fù)發(fā)）,26,II，III期無癌存活五年患者與宮頸，宮體復(fù)發(fā)未控患者A點劑量比較（HDR北京型機）,,,,,,類 例別 數(shù),A點劑量GY P,腔內(nèi)放療程 體外+腔內(nèi) P 值,無癌存活 5年 1

22、02 42.5 6.4 64 6.4 復(fù)發(fā) 22 44.9 5 66.7 5.9 >0.05未控 12 47.4 3.2 71.2 4.5 <0.05,27,危險器官并發(fā)癥的影響因素,

23、容器類型： 陰道容器內(nèi)線性源與陰道長軸的幾何關(guān)系參考點的設(shè)置方法：總吸收量及劑量率： 與容器放置，紗布填塞好壞有關(guān)，臨床 醫(yī)生精心處理參考體積： 正常組織受照體積大小與其恢復(fù)能力有 關(guān),28,危險器官并發(fā)癥的影響因素,時間-劑量類型： 晚反應(yīng)組織比早反應(yīng)組 織對分次量的變化更敏感。

24、總治療時間： 我院目前采用8—10周。單純A點劑量并不能反應(yīng)危險器官情況 如下表：,29,II，III期有，無直腸反應(yīng)患者A點劑量比較（北京型后裝機HDR）,類別 例 數(shù),,,,,,,A點劑量GY,直腸吸收量GY,腔內(nèi) 體外+腔內(nèi) （來自腔內(nèi)）,放射性 38 41.8 ± 5.7 63 ± 6.6 13.

25、9 ± 4.9腸炎無 反 應(yīng) 188 43.9 ± 5.9 65.5 ± 6.o 13.0 ± 4.3P 值 0.05放射性 15 44 ± 2.6Gy 65 ± 3.5Gy 與無反應(yīng)組 膀胱炎

26、 無統(tǒng)計學(xué)差別,,30,治療方案的制定,（1） 體外與腔內(nèi)放療之結(jié)合方式兩者同時進行：適合早期病變 不適和下列情況 局部腫瘤體積大 正常組織結(jié)構(gòu)破壞 局部腫瘤感染,31,治療方案的制定,（2 ）部分體外放療后行腔內(nèi)放療： 體

27、外劑量30GY后采用野照射 +腔內(nèi) 體外總量：45—50GY。 腔內(nèi)A點總量：35GY-42GY。 優(yōu)點： a,體外縮小了局部腫瘤，可增 加腔內(nèi)給予“瘤床”劑量 b,局部解剖關(guān)系恢復(fù)，腔內(nèi)劑量分 部合理

28、 c,止血及改變局部清潔狀態(tài)， 減少腔內(nèi)操作感染,32,治療方案的制定,（3）全部體外放療后行腔內(nèi)治療，因療程過長，一般不宜采用。,33,術(shù)前輔助治療的目的,① 縮小瘤體，有利于腫瘤的完整切除② 降低癌細胞活力，減少術(shù)中播散及術(shù) 后轉(zhuǎn)移③消除肉眼看不見的亞臨床病灶，減少復(fù)發(fā)的潛在危險④由于腫瘤血管床尚未破壞，化療藥物 進入瘤體，提高腫瘤

29、對化療反應(yīng)。,34,術(shù)前放療,術(shù)前放療的方法、劑量及手術(shù)方式 ：50-60年代 全程腔內(nèi) + 根治術(shù)60-70年代 盆腔體外照射 + 廣泛性子宮 切除—單純子宮切除 70-80年代 根治性盆腔放療 + 根治術(shù)， 因并發(fā)癥多，此法已棄用。70-80年代 部分腔內(nèi)鐳療 + 根治術(shù),35,術(shù)前放療,90年代后： 術(shù)前腔內(nèi) + 體外放療（1

30、/2～ 1/3量）+根治術(shù)全量或近全量放療后+根治術(shù)—筋膜外子宮切除術(shù)（個別作者對局部巨塊型、放療不敏感或某些高危病理類型者）醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院采用腔內(nèi)后裝（20Gy左右）休息二周左右后行子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。,36,術(shù)前放療,術(shù)前放療多以腔內(nèi)放療為主，少數(shù) 輔以體外照射大多采用腔內(nèi)后裝治療，給予腔內(nèi) 全量放療的1/3～1/2劑量，2-4周后行廣泛性子宮切除和盆腔淋 巴結(jié)清掃術(shù)。,37,術(shù)前化療,縮小

31、瘤體， 有利于腫瘤的完整切除降低癌細胞活力，減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移消除肉眼看不見的亞臨床病灶，減少復(fù)發(fā)的潛在危險減少不良預(yù)后因素的作用,38,術(shù)前化療,減少不良預(yù)后因素的作用： 有作者通過術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，有輔助化療者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁浸潤率和血管間隙受侵率均低于未行術(shù)前化療者，（分別為13.3% vs 54.2%，6.7% vs 43.8%和13.3% vs 60.4%,39,術(shù)前化療,術(shù)前化療一般需2-3程， 較

32、多應(yīng)用化療方案： PVB（PDD + VCR + BLM） PBM（PDD + BLM + MMC）等。90年代后應(yīng)用新化療藥物如IFO、Taxol、托普替肯、健擇等。給藥途徑：靜脈給藥和動脈灌注,40,術(shù)后輔助治療,術(shù)后輔助治療的適應(yīng)證： ①     盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者②     手術(shù)切緣有癌殘存③   &#

33、160; 陰道切除范圍不夠徹底④     伴有預(yù)后不良因素者,41,術(shù)后輔助放療,多以體外照射為主 全盆照射，腫瘤量（DT）40-45GY縮 野可加至55Gy延伸野照射至胸12（T12）水平，腫 瘤量40-45Gy。陰道切緣有癌或切除不徹底時需加腔 內(nèi)治療,42,術(shù)后化療,盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分化差的腫瘤特殊類型的宮頸癌術(shù)后化療方式常采用靜脈給藥。,43,術(shù)后放化療,

34、Peters等（1999年), 268例ⅠA2～ⅡA期，術(shù)后合并 不良預(yù)后因素隨機分組: 1) 術(shù)后單純放療, 2) 術(shù)后放療加化療4程 (DDP+5Fu )4年無瘤生存率: 放療組為63%，放療加化療組為81%總的無瘤生存、生存率均存在顯著差異,44,術(shù)后放化療,Hwang等 （2001年） 回顧性分析80例ⅠB-ⅡB期宮頸癌根治術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的17例患者 分別接受術(shù)后放療、術(shù)后化療（PVB）或術(shù)后放化療

35、 三組復(fù)發(fā)率分別為： 60%（3/5） 100%（3/3） 22%（2/9）,45,晚期宮頸癌的綜合治療,化療與放療聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證：①    中晚期宮頸癌的治療②    晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌的姑息

36、治療③  90年代后將同時放化療視為宮頸癌治療 的一個新戰(zhàn)略、新方法。,46,晚期宮頸癌的綜合治療,化療與放療聯(lián)合的目的 ：①     提高中晚期宮頸癌療效 ②     化療增敏和協(xié)同作用 ③   對晚期和復(fù)發(fā)患者減癥、延長生存期,47,晚期宮頸癌的綜合治療,化療與放療的綜合方式

37、： ① 先化療后放療 ② 同時放化療 90年代末從5個隨機前瞻性臨床試驗， 顯示出以DDP為基礎(chǔ)的同時放、化 療使宮頸癌的死亡危險下降了30%- 50%。③ 放療同時用小劑量PDD（20mg/m2） 化療，每周一次。,48,晚期宮頸癌的綜合治療,常用的化療方案有：PF（PDD 20mg/m2第1-5天，5Fu 600mg/m2第1-5天，靜點B

38、IP（BLM 15mg第1，IFO 1g/m2 第1-5天Mesna 200mg 靜點，0,4,8小時，第1-5天，DDP 50mg/m2 靜注，第1天）；PIF（DDP + IFO + Mesna + 5Fu）,49,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,50,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主單純放射治療占同期治療的18.7%-23.06% 放射治療多用于術(shù)前或術(shù)后的綜合治療中子宮內(nèi)膜癌的放射治療仍存在技術(shù)上的困難,51,子宮

39、內(nèi)膜癌放療的適應(yīng)證,單純放療主要適合于 ① 有嚴重內(nèi)科合并癥、老年、肥胖或 Ⅰ、Ⅱ期不宜手術(shù)者 ② 晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的姑息治療術(shù)前放療主要用于子宮體增大或?qū)m頸受累 的Ⅰ、Ⅱ期患者。術(shù)后放療用于具有高危因素者,52,內(nèi)膜癌放療技術(shù)和劑量問題,參考點選擇 目前醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院采用二個參考點，A點和F點（F點位于宮腔放射源頂端，旁開子宮中軸2cm處，A點

40、與F點位于同一軸上）劑量分布應(yīng)為倒梨型,Ⅱ期患者A點和F點劑量相似  放射治療要精確靶體積、高劑量區(qū)集中在靶體積內(nèi)和劑量分布要保持均勻性遵循個體化原則和提高腫瘤劑量的同時減少周圍正常組織和器官的受量,53,內(nèi)膜癌的放療方法,單純放療 單純腔內(nèi)放療 體外和腔內(nèi)結(jié)合的方法術(shù)前放療 術(shù)前腔內(nèi)放療有全量和非全量放療兩種術(shù)后放療 全盆

41、DT45Gy/5周， 腹主動脈旁淋巴可疑或陽性者，應(yīng)加延伸野， DT40-45Gy/5-6周 陰道切緣陽性或切除不足者采用術(shù)后腔內(nèi)放療，一 般以陰道粘膜或粘膜下0.5cm處予以20Gy左右。,54,外陰癌的放射治療,55,外陰癌的放射治療,放射治療在外陰癌治療中不占主導(dǎo)地位，其原因： 因其外陰特殊的解剖部位，對放射線耐受性 差，易發(fā)生放射反應(yīng)；外陰的形態(tài)特殊，使

42、照射劑量難以均勻；外陰腫瘤距尿道或肛門很近，放療常引起病 人難以接受的疼痛，因此很難達到根治量等近20年來，在晚期外陰癌的綜合中起重要作用90年代后提倡對早期病例進行部分外陰根治性切 除，在保守性手術(shù)的同時主張合并放射治療。,56,外陰癌放療的適應(yīng)證,原發(fā)腫瘤巨大，浸潤較深，接近或累及尿道、陰道或肛門等器官，手術(shù)切除困難者。  手術(shù)切緣不凈或切緣距腫瘤太近疑有腫瘤殘存者。老年患者或其他內(nèi)科合并癥不宜

43、手術(shù)或拒絕手術(shù)者。晚期外陰癌采用放療與手術(shù)綜合治療腹股溝淋巴結(jié)陽性者復(fù)發(fā)性外陰癌年輕患者陰蒂部的小灶原發(fā)癌,57,外陰癌放療方法,單純放療 僅用于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者，或復(fù)發(fā)患者 的姑息治療術(shù)前放療 主要用于Ⅲ、Ⅳ期晚期患者，術(shù)后放療 手術(shù)切緣不凈、切緣距腫瘤太近及疑有腫瘤殘 存者，宜采用術(shù)后放療。組織間插植治療 僅用于外陰癌術(shù)前放療或復(fù)發(fā)性外陰癌治療

44、,58,卵巢惡性腫瘤的放射治療,59,卵巢惡性腫瘤的放射治療,卵巢惡性腫瘤的治療以手術(shù)加化療為主放射治療是治療卵巢癌的輔助手段,60,放療是卵巢癌綜合治療中的輔助手段,卵巢惡性腫瘤易發(fā)生腹、盆腔廣泛擴散，而盆 腹腔內(nèi)的重要器官放射的耐受性差放射治療是個局部治療手段較易發(fā)生放療并發(fā)癥，如有多次手術(shù)史，放 療后并發(fā)癥增加近20年來卵巢惡性腫瘤的化療有長足的進展 但目前化療已基本代替放療，國外幾個大

45、的 腫瘤治療中心，在卵巢癌治療中仍較多應(yīng)用,61,卵巢惡性腫瘤對放療的敏感性,無性細胞瘤對放療高度敏感顆粒細胞瘤次之上皮癌敏感性較低惡性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤等 放療敏感性最差,62,卵巢癌放療適應(yīng)證,早期卵巢上皮癌的術(shù)后治療卵巢上皮癌晚期或復(fù)發(fā)患者的姑息治療 卵巢癌耐藥病人放射治療，僅限于二次減瘤術(shù)后有小的殘存病灶者。化療難治性或復(fù)發(fā)性無性細胞瘤的拯救性治療。局限性轉(zhuǎn)移性卵巢惡性腫瘤的治療，卵巢癌二探陰

46、性病人的術(shù)后預(yù)防性治療和二探陽性小病灶患者術(shù)后的輔助治療。,63,卵巢癌放療方法,全腹加盆腔照射 腹腔內(nèi)放射性同位素治療 局部放療,64,卵巢癌全腹加盆腔照射,采用全腹加盆腔照射方法的原因：卵巢癌具有盆腹廣泛播散的特點即使早期上腹也可能有潛在種植或腹膜 后轉(zhuǎn)移卵巢癌原發(fā)灶在盆腔可能有潛在或較多 的腫瘤殘存。,65,全腹加盆腔照射的照射范圍,采用全腹開放大野前后垂直照射，目前 此放射技術(shù)已基本代替既往

47、的腹部移動 條形野照射技術(shù)。野上界于膈上1cm，下界至骨盆腔閉孔下緣，包括腹膜在內(nèi) 的盆腹腔。,66,全腹加盆腔照射的照射劑量,全腹照射腫瘤量22-28Gy/6-8周，后增加盆 腔野照射，DT20-25Gy/2周，使盆腔DT達45-50y。采用腹腔照射時注意肝、腎的保護，治療前模擬 機定位，腎掃描，后野擋腎（ 5個半價層）劑量 限于15-18Gy，前野部分擋肝，劑量22-25Gy。劑量分割：全腹照射DT 10

48、0-120 CG盆腔照射DT 160-180 CGY/日 8-10周,67,腹腔內(nèi)放射性同位素治療,目前多采用膠體32P或198Au僅用于腹腔內(nèi)有小的散在的殘存腫瘤者 的術(shù)后治療如腹腔內(nèi)有粘連，劑量分布不均可導(dǎo)致 嚴重的放療并發(fā)癥如腸粘連、腸梗阻。 近期并發(fā)癥有腹疼等目前已多數(shù)被腹腔化療替代,68,卵巢癌的局部放療,耐藥的復(fù)發(fā)腫瘤限于盆腔，可采用盆腔照射 腫瘤量為40-50Gy/5-6周腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

49、可采用以腫瘤為中心多野 照射。DT40-50Gy/5-6周鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，采用局部照射 腫瘤量60Gy/6-8周孤立的腦、肺轉(zhuǎn)移者，可先行手術(shù)切除，術(shù) 后輔以放療或化療加放療陰道轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者除盆腔放療外，可合并腔內(nèi) 放療,69,卵巢惡性腫瘤的放療效果,卵巢癌放療效果與下列因素有關(guān) 病變范圍、殘存腫瘤大小、組織學(xué)分類和腫瘤分化等有作者報道Ⅱ-Ⅲ期放療病人，術(shù)后殘存腫瘤≤2cm和>2cm者的