醫(yī)學(xué)影像學(xué)-膽系

1、腹部膽系醫(yī)學(xué)影像學(xué),,膽系檢查技術(shù),普通X線檢查超聲CTMRI,膽道常用影像學(xué)檢查方法,口服膽囊造影,膽道常用影像學(xué)檢查方法,普通X線檢查和造影檢查 術(shù)后經(jīng)T管逆行造影 主要用于了解術(shù)后膽管內(nèi)是否殘余結(jié)石、膽管和十二指腸通暢情況及有無術(shù)后并發(fā)癥等 夾閉或拔除T管前需常規(guī)作T管造影檢查來評(píng)價(jià)膽道情況,膽道常用影像學(xué)檢查方法,普通X線檢查和造影檢查 術(shù)后經(jīng)T管逆行造影T管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管行體外取石

2、T管造影對(duì)這類術(shù)后病人隨訪檢查及治療處理有較大作用 T管造影檢查需在透視下進(jìn)行,術(shù)后經(jīng)T管逆行造影,膽道常用影像學(xué)檢查方法,普通X線檢查和造影檢查 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）通過內(nèi)鏡，將導(dǎo)管插入十二指腸乳頭胰膽管開口處，逆行注射入對(duì)比劑，使膽系及胰管顯影,膽道常用影像學(xué)檢查方法,普通X線檢查和造影檢查 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）主要用于確定膽系梗阻原因和診斷胰腺疾病可進(jìn)行病灶活檢、膽總管取石和膽總管

3、狹窄內(nèi)支架置入術(shù)等操作,經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）,膽道常用影像學(xué)檢查方法,普通X線檢查和造影檢查 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）用針經(jīng)皮膚穿刺膽道注入對(duì)比劑診斷膽管疾病,膽道常用影像學(xué)檢查方法,普通X線檢查和造影檢查 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）主要用于確定梗阻部位和鑒別阻塞性黃疸病因PTC目前僅用于無創(chuàng)性影像檢查不能確診或進(jìn)行膽管引流減輕黃疸,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）,膽道常用影像學(xué)檢查方法,CT平掃檢

4、查清晰顯示大多數(shù)含鈣膽石和膽固醇類膽石,膽道常用影像學(xué)檢查方法,CT增強(qiáng)檢查能更清晰地顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)或可疑病灶能觀察病灶血供情況和顯示腫瘤與周圍血管關(guān)系有助于病灶定性和鑒別診斷全面了解腹部有無與腫瘤相關(guān)繼發(fā)改變,膽道常用影像學(xué)檢查方法,MRI檢查普通檢查增強(qiáng)檢查MR膽胰管造影,膽道常用影像學(xué)檢查方法,MRI檢查MRI平掃可對(duì)大多數(shù)肝臟疾病做出準(zhǔn)確定位診斷和初步定性診斷MRI增強(qiáng)檢查主要用于進(jìn)一步明確平掃不能顯示的等

5、信號(hào)病灶或可疑病灶的性質(zhì)及其解剖關(guān)系,膽道常用影像學(xué)檢查方法,MRCP利用水成像原理無創(chuàng)性檢查不需注射對(duì)比劑可清晰顯示含有液體的膽管和胰管全貌，對(duì)膽胰管梗阻性病變的診斷有很好敏感度、特異度和準(zhǔn)確度,MRCP,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常解剖長(zhǎng)7～12厘米，寬3～5厘米容量約40毫升膽囊壁厚2～3毫米形態(tài)近似梨形,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常解剖 根據(jù)體型和張力，膽囊可分為圓形：張力高，位置高，矮胖體型梨形：

6、張力中等，中等體型長(zhǎng)形：張力低，位置低，瘦長(zhǎng)體型,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常解剖 膽囊分為膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管 四個(gè)部分,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常解剖膽囊底：為鈍圓盲端，突向前下方膽囊體：占膽囊中央大部分，與膽囊底無明顯界限膽囊頸：較細(xì)，以直角彎向左側(cè)與膽囊管相接膽囊管：長(zhǎng)3～4厘米，直徑2～3毫米,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),,膽囊正常ERCP表現(xiàn),膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常CT表現(xiàn)

7、膽囊位于膽囊窩內(nèi)，即肝左葉內(nèi)側(cè)段后外側(cè)方，相當(dāng)于肝左右葉分界平面顯示于肝門層面以下膽囊為一圓形或橢圓形水樣低密度影,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常CT表現(xiàn)正常膽囊壁厚約1～2毫米，大于3.5毫米為異常膽囊內(nèi)容物CT值為－5～15HuCT增強(qiáng)掃描時(shí)膽囊壁明顯強(qiáng)化，膽囊內(nèi)容物不強(qiáng)化,膽囊正常CT表現(xiàn),CT平掃圖像,,,膽囊正常CT表現(xiàn),CT增強(qiáng)圖像,,,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常MRI表現(xiàn)膽囊在不同MRI成像方位上形態(tài)不

8、一，一般呈圓形、橢圓形或類圓形，邊緣光整清晰 由于膽汁沉積，膽囊在T1WI上可見明顯分層現(xiàn)象，即上層為低信號(hào)，下層為高信號(hào),膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常MRI表現(xiàn)一般膽囊T1WI呈低信號(hào)或較高信號(hào)（隨成分不同而改變），T2WI呈高信號(hào)膽囊壁T1WI常呈中等信號(hào)， T2WI往往不能顯示， 其顯示情況主要取決于膽汁信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)掃描時(shí)顯示較清楚，可見均勻強(qiáng)化,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽囊正常MRI表現(xiàn)膽囊管與肝總管呈銳角匯合

9、膽囊管橫斷位較難分辨MRCP上易觀察膽囊管形態(tài)和走行,,膽囊正常MRI表現(xiàn),MRIT1WI圖像,,,,膽囊正常MRI表現(xiàn),MRIT2WI圖像,,,,膽囊正常MRI表現(xiàn),MRIT2WI脂肪抑制圖像,,,膽囊正常MRI表現(xiàn),MRCP圖像,,,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽管正常解剖正常時(shí)整個(gè)膽道系統(tǒng)呈樹枝狀，稱為膽管樹肝內(nèi)膽管纖細(xì)、整齊，逐級(jí)匯合成左、右肝管左、右肝管在肝門區(qū)再匯合成肝總管肝總管與膽囊管匯合后形成膽總管,膽系解剖及正常

10、影像表現(xiàn),ERCP圖像,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽管正常CT表現(xiàn)正常肝內(nèi)膽管表現(xiàn)為直徑1～2毫米左右線條狀或點(diǎn)狀低密度影增強(qiáng)CT掃描正常肝內(nèi)膽管表現(xiàn)為斜行放射狀分布，與肝門靜脈分支伴行，并向肝門區(qū)移行且逐漸增粗,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽管正常CT表現(xiàn)肝內(nèi)膽管形成左右肝管主干，在肝門區(qū)匯合成肝總管，與門靜脈和肝總動(dòng)脈一起走行于肝十二指腸韌帶內(nèi)CT橫斷面上表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀低密度影,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽管正常CT表現(xiàn)增強(qiáng)CT掃描

11、顯示更清晰，CT值同膽囊內(nèi)膽汁以此圓點(diǎn)狀低密度結(jié)構(gòu)向足側(cè)逐層移行可觀察膽總管全程,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽管正常MRI表現(xiàn)正常肝內(nèi)膽管MRI平掃時(shí)不能顯示增強(qiáng)MRI掃描時(shí)可清晰顯示肝內(nèi)膽管，表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀或條形低密度影，沿門靜脈走行呈放射狀分布并向肝門區(qū)匯合增粗,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),膽管正常MRI表現(xiàn)膽總管（位于門靜脈主干前方和胰頭內(nèi)）可在MRI上顯示，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)MRCP可清晰顯示整個(gè)膽系,膽系解剖

12、及正常影像表現(xiàn),膽管正常MRI表現(xiàn)MRCP上肝內(nèi)膽管分支表現(xiàn)為樹枝狀高信號(hào)，呈放射狀向肝門區(qū)集中由細(xì)及粗移行經(jīng)左右肝管匯合成肝總管下行與膽囊管匯合成膽總管最后經(jīng)門靜脈主干前方及胰頭止于十二指腸乳頭,膽系解剖及正常影像表現(xiàn),,MRCP圖像,膽系基本病變,膽囊大小、形態(tài)、數(shù)目和位置異常膽系鈣化灶膽管擴(kuò)張膽管狹窄或阻塞充盈缺損,膽系常見疾病,膽系結(jié)石膽囊炎膽囊癌膽管癌,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石膽道系統(tǒng)最多見疾病按結(jié)石所在部

13、位分為膽囊結(jié)石及肝內(nèi)外膽管結(jié)石,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石病理與臨床 膽囊結(jié)石按其化學(xué)成分分為三類膽固醇性結(jié)石（最為常見）膽色素性結(jié)石混合性結(jié)石,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石病理與臨床膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、數(shù)量、位置及有無合并感染等密切相關(guān) 結(jié)石較小時(shí)，可無癥狀或僅有上腹部不適、消化不良等胃腸道癥狀 當(dāng)結(jié)石嵌頓于Hartman袋時(shí)，可出現(xiàn)典型膽絞痛癥狀,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石病理與臨床肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)與結(jié)石數(shù)量、位置、膽管梗阻情

14、況及有無合并感染等密切相關(guān) 間隙期可無癥狀,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石病理與臨床急性發(fā)作時(shí)可有所謂Charcot三聯(lián)征，即疼痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)及黃疸，病情危重者可出現(xiàn)五聯(lián)征（三聯(lián)征加休克及精神癥狀）,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石病理與臨床膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)不典型，僅有腹痛、食欲差、消化不良等黃疸反復(fù)發(fā)作是其特點(diǎn)膽總管結(jié)石引起急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為五聯(lián)征,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石X線診斷膽囊結(jié)石約10％～20％

15、為不透X線（陽性）結(jié)石膽囊結(jié)石大多為透X線（陰性）結(jié)石膽囊結(jié)石位置可隨膈肌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng),膽系結(jié)石,膽系結(jié)石X線診斷膽囊不透X線（陽性）結(jié)石在X線平片上表現(xiàn)為膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形、環(huán)形高密度影大量結(jié)石聚在一起時(shí)呈石榴籽樣致密影,膽囊不透X線（陽性）結(jié)石,,,膽囊不透X線（陽性）結(jié)石,,,膽囊不透X線（陽性）結(jié)石,,,,膽囊、膽總管不透X線（陽性）結(jié)石,,,,右中下腹鈣化影鑒別,,,,輸尿管結(jié)石,腹腔淋巴結(jié)鈣化,膽囊結(jié)石,膽系

16、結(jié)石,膽系結(jié)石X線診斷膽囊透X線（陰性）結(jié)石在口服膽囊造影和ERCP檢查膽囊顯影良好時(shí)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)類圓形透亮影,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石X線診斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石在ERCP上表現(xiàn)為柱狀、不規(guī)則充盈缺損，也可為圓形或卵圓形受累膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端可有或無狹窄膽管樹呈枯枝狀改變,膽系結(jié)石,膽囊透X線（陰性）多發(fā)結(jié)石,,,膽囊多發(fā)結(jié)石,膽囊結(jié)石,,,膽囊多發(fā)結(jié)石,,膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石,,,,,,膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石,,膽總管多發(fā)結(jié)石,,膽總管多發(fā)結(jié)

17、石,,,,膽總管及肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,,,,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石CT診斷 根據(jù)結(jié)石成分不同，膽囊結(jié)石在CT上可表現(xiàn)為5種不同類型:均勻高密度結(jié)石均勻略高密度結(jié)石等密度結(jié)石,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石CT診斷可見肝內(nèi)外膽管或膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙樣高密度陽性結(jié)石影陰性結(jié)石不能顯示CT二維或三維重建更容易顯示擴(kuò)張的膽管或結(jié)石,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石CT診斷大多數(shù)膽總管結(jié)石在CT上可見膽總管擴(kuò)張有時(shí)可見膽管壁增厚增強(qiáng)后可

18、見強(qiáng)化,膽囊結(jié)石,,,,,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石MRI診斷膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低或無信號(hào)T2WI高信號(hào)膽汁襯托可顯示出低信號(hào)結(jié)石影可伴有膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張MRCP可更清晰地顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)石,膽囊結(jié)石,,膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石,膽囊及膽總管結(jié)石,,,,膽總管多發(fā)結(jié)石,,,,膽囊炎,膽囊炎膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎急性膽囊炎主要病因是膽道梗阻和感染慢性膽囊炎可以是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致或開始就

19、為慢性過程慢性膽囊炎基本病因?yàn)楦腥?、膽汁排空受阻及化學(xué)刺激,膽囊炎,膽囊炎病理與臨床 急性膽囊炎病理改變膽囊黏膜充血水腫膽囊腫大膽囊壁增厚嚴(yán)重者可出現(xiàn)并發(fā)癥,膽囊炎,膽囊炎病理與臨床 慢性膽囊炎病理改變纖維組織增生慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)膽囊壁增厚膽囊肌組織萎縮，膽囊收縮功能減退,膽囊炎,膽囊炎病理與臨床 急性膽囊炎臨床表現(xiàn)右上腹疼痛，可放射至右肩部伴有惡心、嘔吐嚴(yán)重者可有發(fā)熱、畏寒、右上腹壓痛、肌緊張

20、等,膽囊炎,膽囊炎病理與臨床 慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一常有膽絞痛發(fā)作史,膽囊炎,膽囊炎CT診斷急性膽囊炎CT表現(xiàn)為膽囊擴(kuò)大，橫徑可達(dá)5厘米以上膽囊壁增厚（是膽囊炎重要依據(jù)）通常表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性、向心性增厚,膽囊炎,膽囊炎CT診斷CT增強(qiáng)掃描膽囊壁明顯強(qiáng)化，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)膽囊周圍可見低密度水腫帶可合并膽囊結(jié)石、膽囊積氣、出血、穿孔和肝內(nèi)膿腫等,膽囊炎,膽囊炎CT診斷慢性膽囊炎CT診斷價(jià)值有限 可見膽囊壁

21、增厚及膽囊結(jié)石影 若膽囊充盈良好，膽囊壁厚大于3毫米有一定意義,膽囊炎,膽囊炎CT診斷若無結(jié)石，僅發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚不能作出明確診斷膽囊體積多縮小，少數(shù)可增大，但均無特征性,膽囊炎,,,,膽囊炎,膽囊炎MRI診斷急性膽囊炎MRI平掃表現(xiàn)為膽囊增大膽囊壁彌漫性均勻增厚，超過3毫米膽囊窩積液膽囊周圍水腫帶T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào),膽囊炎,膽囊炎MRI診斷MRI增強(qiáng)掃描示膽囊壁明顯強(qiáng)化可見三層囊壁結(jié)構(gòu)，即黏膜、漿膜層線

22、狀強(qiáng)化和中間不強(qiáng)化的水腫帶,膽囊炎,膽囊炎MRI診斷慢性膽囊炎MRI平掃表現(xiàn)為膽囊縮小膽囊壁均勻增厚，但很少超過5毫米增強(qiáng)掃描膽囊壁呈中度強(qiáng)化有時(shí)可見膽囊結(jié)石征象,膽囊炎,,慢性膽囊炎,,,慢性膽囊炎,慢性膽囊炎,,膽囊癌,膽囊癌膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤好發(fā)于老年女性約80％膽囊癌合并膽囊結(jié)石膽囊癌發(fā)生與膽囊結(jié)石所伴發(fā)慢性感染造成長(zhǎng)期刺激有關(guān),膽囊癌,膽囊癌病理與臨床病理上膽囊癌以腺癌多見，鱗癌少見腺癌可分為浸潤(rùn)型、粘

23、液型和乳頭型三種多發(fā)生于膽囊體部或膽囊底部膽囊癌易于擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，常直接侵犯鄰近組織,膽囊癌,膽囊癌病理與臨床早期癥狀多系伴發(fā)的結(jié)石引起，無特異性后期可出現(xiàn)右上腹痛、黃疸、右上腹包塊等癥狀,膽囊癌,膽囊癌CT表現(xiàn)厚壁型腔內(nèi)型腫塊型,膽囊癌,,膽囊癌,,膽囊癌,,膽囊癌,,膽囊癌,膽囊癌,,膽囊癌,,,膽囊癌,,,門靜脈癌栓,膽囊癌,,膽囊癌,,膽囊癌,,,膽囊癌,膽囊癌MRI診斷膽囊壁不規(guī)則增厚或突向腔內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)膽囊被軟

24、組織腫塊占據(jù)，失去正常形態(tài)幾乎都有鄰近肝實(shí)質(zhì)侵犯,膽囊癌,膽囊癌MRI診斷病變信號(hào)無特異性，T1WI呈不均勻稍低信號(hào)，T2WI呈中等高信號(hào)MRI增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),膽囊癌,,,膽囊癌,,,膽囊癌,,膽管癌,左右肝管以外的肝外膽管癌，不包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。其中80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌。分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、乳頭型，浸潤(rùn)型多見。好發(fā)于上段膽管，占50%。,腫塊形成型 管壁浸潤(rùn)型（最多見） 腔內(nèi)生

25、長(zhǎng)型,膽管癌,膽管癌,臨床表現(xiàn)進(jìn)行性黃疸脂肪瀉陶土樣大便上腹包塊膽囊增大。,膽管癌,膽管癌的CT表現(xiàn)肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張膽囊與腫瘤部位突然狹窄或中斷。增強(qiáng)腫瘤明顯強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。,膽管癌,膽管癌的MRI表現(xiàn)與CT相似，膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI不均勻略高信號(hào)的軟組織腫塊。MRCP顯示膽管擴(kuò)張和膽管內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，膽管不規(guī)則狹窄或阻塞。,膽管癌,膽管癌,肝