2018年支氣管哮喘

1、1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥。2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法。3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制。,講授目的和要求,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,講授主要內(nèi)容,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬1770-1827,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性

2、粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,定義,哮喘的炎癥學(xué)說,老觀念--痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”,Inflammatio

3、n非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療,,一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應(yīng)性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。,病因和發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素 吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等； 感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等； 食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶；

4、 藥物∶心得安、阿斯匹林； 氣候變化、運(yùn)動(dòng)。,二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張新血管形成,血漿滲出水腫形成,,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮肥大 / 增生,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,,,,,,,,,,神經(jīng)激活

5、,哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn),速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR ) 15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)( lateasthmatic reaction, LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天。,,早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞

6、、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。,病 理,Acute on chronic inflammation,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥發(fā)作,激素療效反應(yīng),,,,,,時(shí)間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,Barnes PJ,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷,支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多,氣道

7、狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì),,,,,,,,,,,,,,一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人。 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息。,臨床表現(xiàn),二、體檢 廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)。,,(一)、血液檢查(二)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查F

8、EV1 、 FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。(四)、動(dòng)脈血?dú)夥治?五)、胸部X線檢查(六)、特異性變應(yīng)原的檢測,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2.可聞哮鳴音。 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2

9、）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 符合1～4條或4、5條者，可診斷。,診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)分期　 　根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,(二)病情嚴(yán)重程度分級

10、 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級應(yīng)分為三個(gè)部分?！　?、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時(shí)間未應(yīng)用藥物治療。,表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級,,,治療前的臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,癥狀,夜間癥狀,PEF,STEP 4重度持續(xù),STEP 3中度持續(xù),STEP 2輕度持續(xù),STEP 1間歇發(fā)作,連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng),每天又有癥狀每天需用?2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng),

11、>1 次/周但<1次/天,<1 次/周,頻繁,>1 次/周,>2 次/月,<2 次/月,30%,>60% - 30%,>80% 預(yù)計(jì)值變異率 20-30%,>80% 預(yù)計(jì)值變異率 <20%,,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年),表2 治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn),表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級,容易誤診的疾病,哮喘咳嗽變異型哮喘,喘息型

12、支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD,抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史,抗生素治療通常有效肺功能可逆性小,,氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。,并發(fā)癥,,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,鑒別診斷,,,治 療,(一)治療目標(biāo)1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。2．防止

13、哮喘的加重。3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,(二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。3．無需因哮喘而急診。4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑。5．沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。6．PEF晝夜變異率<20％。7．PE

14、F正?；蚪咏?。8．最少或沒有藥物不良反應(yīng)。,一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療,(一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。,1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少,表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系,2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用

15、半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。,3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲基潑尼松龍（80～500mg／d）。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。,(二) β2受體激動(dòng)劑,近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘。,茶堿具有舒張支氣管平

16、滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?！　?、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg。　　2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。　　多索茶堿的作用與氨茶堿相

17、同，但不良反應(yīng)較輕。,(三)茶堿,(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。,白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑?！　≡谙委熤械牡匚唬嚎蓽p輕哮喘癥狀、改善肺

18、功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。,(五)白三烯調(diào)節(jié)劑,1．色甘酸鈉　 2．抗組胺藥物　　 3．可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。,(六)其他治療哮喘藥物,急性發(fā)作期治療 目的∶盡快緩解氣道阻

19、塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。,治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行 1.輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片。吸入β2受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥。,2.中度 規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長效β2受體激動(dòng)劑。 氨茶堿0.125 ～ 0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>

20、600μg/d)或口服強(qiáng)的松20 ～ 60mg/d。,3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗劑。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d。 病情緩解改為口服激素，逐漸減量。 持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。,表6 哮喘患者長期治療方案的選擇,注： *各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物

21、治療以外，需要時(shí)可吸入短效β2激動(dòng)劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3～4次； **其他選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2激動(dòng)劑、短作用茶堿； ***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。,上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則。 每3～6個(gè)月對病情進(jìn)行一次評估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療。,1.試述支氣管哮喘的臨床