急腹癥放射科

1、急腹癥,永寧縣人民醫(yī)院放射科張國(guó)俊,急腹癥是腹部急性疾患的總稱，常見(jiàn)包括：,1、急性闌尾炎2、胃腸道急性穿孔3、急性腸梗阻4、急性膽道及胰腺疾患5、尿路結(jié)石6、腹部外傷7、婦科的宮外孕破裂8、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)和盆腔急性感染等有時(shí)某些其他疾病如大葉性肺炎、敗血癥等也可出現(xiàn)類似急腹癥的表現(xiàn)。,正常腹部平片的表現(xiàn)6-0-1,應(yīng)該能清楚區(qū)分脅肋部的結(jié)構(gòu)層次和腹腔內(nèi)肝、脾、腎和腰大肌影。正常胃及十二指腸內(nèi)有少量氣體及液體?？栈啬c內(nèi)很

2、少有氣體存留，有時(shí)中腹部見(jiàn)少量氣體，但無(wú)腸區(qū)擴(kuò)張的表現(xiàn)。大腸內(nèi)常有氣糞存留，變現(xiàn)為盲腸、升結(jié)腸內(nèi)有糊狀糞便與氣體混雜呈海綿狀，而左半結(jié)腸尤其是乙狀結(jié)腸和直腸的內(nèi)容物大多是固態(tài)團(tuán)塊狀呈圓形或卵圓形糞塊影。,正常腹部平片的表現(xiàn),第一節(jié)急腹癥的腹部平片X線征象,當(dāng)腹腔內(nèi)某一臟器有疾患時(shí)，腹部平片上就會(huì)出現(xiàn)異常的X線征象，常見(jiàn)的有胃腸道積液和積氣；氣腹和氣液腹；腹內(nèi)局限性氣體和液氣體；腹部結(jié)石和鈣化；腹脂線和腹肌張力的改變等。,一、胃腸道積氣、

3、積液,當(dāng)小腸發(fā)生梗阻時(shí)，腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，氣液就會(huì)逐漸分離。通常在梗阻發(fā)生3-4小時(shí)后，在立位腹平片上就有氣體和液平面的出現(xiàn)。由于腸管擴(kuò)張影響血運(yùn)---腸腔氣體吸收障礙----加重腸管的擴(kuò)張---進(jìn)一步阻礙氣體的吸收----惡性循環(huán)。此外腸道細(xì)菌的產(chǎn)氣作用，滯留物及血運(yùn)障礙—腸道滲出物增加----腸腔內(nèi)氣體、液體越來(lái)越多。因此，在X線片上可以看到充氣、擴(kuò)張且含有多量液體的腸襻。腸道內(nèi)依其內(nèi)腔含氣量的多少，可分為腸道積氣和腸道脹氣。前者系

4、指腸道內(nèi)雖有氣體但官腔無(wú)明顯擴(kuò)大；后者指腸腔擴(kuò)大或嚴(yán)重脹大。以積氣為主的腸襻多見(jiàn)于動(dòng)力性腸梗阻、反射性腸郁張及機(jī)械性腸梗阻的早期；以積液為主的腸襻多見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻，特別是絞窄性腸梗阻的晚期。,（一）、腸粘膜皺襞的X線表現(xiàn),通過(guò)腸粘膜皺襞的辨認(rèn)，可以區(qū)分空腸、回腸與結(jié)腸，從而判斷梗阻的部位。1、空腸 脹氣的空腸呈連續(xù)的管狀，一般管徑在3cm以上，位于上腹部或上腹部偏左。臥位觀腸腔充氣擴(kuò)張，大多走形散亂無(wú)規(guī)律，部分可以并行排列；立位

5、時(shí)可見(jiàn)液氣平面，腸曲充氣擴(kuò)張明顯時(shí)可以呈拱形。擴(kuò)張的腸腔內(nèi)可見(jiàn)粘膜皺襞稠密橫貫?zāi)c腔，形似彈簧或并排呈魚(yú)肋骨樣。腸壁一般呈一連續(xù)的細(xì)線，在粘膜皺襞處并不內(nèi)陷。,,2、回腸 脹氣的回腸較空腸細(xì)些，位于下腹部偏右，粘膜皺襞較空腸稀疏且淺。擴(kuò)張的腸腔顯示內(nèi)壁光滑的空管狀。管壁依呈連續(xù)的細(xì)線狀。3、結(jié)腸 脹氣的結(jié)腸較小腸寬，左半結(jié)腸常超過(guò)5cm，右側(cè)更寬。一般結(jié)腸呈框架狀位于腹腔周圍。結(jié)腸的特點(diǎn)是具有結(jié)腸袋，脹氣時(shí)，每個(gè)袋形之間腸壁呈內(nèi)凹狀

6、，于該部可見(jiàn)突向腸腔的半月?tīng)畎欞牛衬ぐ欞挪粰M貫?zāi)c腔。,圖6-1-1,（二）、腸腔積氣、積液的X線表現(xiàn),通過(guò)腸腔內(nèi)液平面氣柱的高度、腸管密度的大小，來(lái)判斷腸腔積氣、積液量的多少和腸肌張力狀態(tài)。1、短液平（小跨度） 立位見(jiàn)氣柱高而液平面窄，其長(zhǎng)度相當(dāng)于腸曲兩臂各自的寬度。腸管明顯彎曲呈小跨度倒U型。當(dāng)出現(xiàn)較多短液平時(shí)，表示肌張力尚好。,插圖6-1-2,,2、長(zhǎng)液平（大跨度） 立位見(jiàn)氣柱低而液平面寬，可長(zhǎng)達(dá)6cm以上。當(dāng)出現(xiàn)多數(shù)長(zhǎng)液平

7、面，則表示腸肌張力低下，常見(jiàn)于腸梗阻晚期。,插圖6-1-3,3、多液量征（串珠影像）,此乃是由于腸腔內(nèi)液體多而氣體少，于立位時(shí)，斜形排列的腸曲內(nèi)氣體被水腫增粗的粘膜皺襞阻隔于腸腔邊緣所致。多見(jiàn)于絞窄性腸梗阻和粘連性腸梗阻。,插圖6-1-4,4、反射性腸郁張,為腸道對(duì)某些腹腔病變（如膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、胃腸道穿孔等）刺激所產(chǎn)生的一種反射性的防御反應(yīng)。X線表現(xiàn)為病變臨近或較遠(yuǎn)部位的腸管脹氣、擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)液平面。此種腸管稱為“警衛(wèi)腸管”

8、，通常在發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)，并隨原發(fā)病變的起伏而起伏。有時(shí)很像腸梗阻，但腸脹氣的程度不如機(jī)械性腸梗阻顯著，液平面短而少，且無(wú)梗阻部位的定位征象。,插圖6-1-5闌尾炎,插圖6-1-6化膿性闌尾炎,三、腸曲的形態(tài),插圖6-1-8,1、閉襻腸曲的特殊形態(tài),一段腸曲的兩端連同系膜，因某種因素造成崁閉狀態(tài)稱閉襻腸曲。閉襻腸曲常有不同程度的絞窄，而使腸壁血運(yùn)發(fā)生障礙，引起腸系膜缺氧、水腫、痙攣和系膜縮短。于是以系膜為軸心，牽拉腸曲兩端，使之

9、糾集變位，產(chǎn)生各種特殊的排列狀態(tài)：如“C”字形，“8”字形，馬蹄形，同心圓形，花瓣形，一串香蕉等，都是由于閉襻的長(zhǎng)短、糾集形態(tài)而造成。,2、咖啡豆征,為一段顯著擴(kuò)張充氣的腸襻，中間為兩層水腫、增厚的腸壁，形似咖啡豆而名。其原因?yàn)殚]襻形成后，氣體可以通過(guò)近端梗阻點(diǎn)進(jìn)入腸襻，而不能通過(guò)遠(yuǎn)端梗阻點(diǎn)排出。多見(jiàn)于小腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連等。,3、假腫瘤征,與咖啡豆征一樣是閉襻腸梗阻的表現(xiàn)形式。所不同的是，閉襻內(nèi)無(wú)氣體而為大量積液所充滿，在周圍充氣腸曲的襯

10、托下，顯示為一團(tuán)腫瘤狀軟組織密度影，故稱假腫瘤征。對(duì)診斷絞窄性腸梗阻具有重要意義。,,4、空、回腸轉(zhuǎn)位征,充氣的空腸位于下腹或右下腹，而回腸移位于左上腹，次為小腸扭轉(zhuǎn)的特征性改變。,（四）腸管血運(yùn)障礙與腸壞死的X線表現(xiàn),除了閉襻腸曲的特殊形態(tài)如咖啡豆征和假腫瘤征等，是說(shuō)明有血運(yùn)障礙與腸壞死外，另外還應(yīng)注意：1、腸壁水腫與粘膜皺襞的改變 絞窄性梗阻的早期，由于腸系膜靜脈回流受阻，至腸壁和粘膜皺襞發(fā)生水腫和增粗。表現(xiàn)為腸曲之間隔呈一致性

11、增寬和橫貫?zāi)c腔的環(huán)形皺襞增粗。當(dāng)回流障礙和缺氧狀態(tài)持續(xù)加重時(shí)，腸管可由于早期的痙攣狀態(tài)，很快轉(zhuǎn)變?yōu)槁楸誀顟B(tài)，粘膜基層張力減低，皺襞則變細(xì)或消失。,插圖6-1-11,,2、腸壁僵硬 表現(xiàn)為腸管狹窄，多次檢查形態(tài)固定不變，小腸系膜側(cè)管壁不規(guī)則。3、腸壁積氣和門靜脈積氣 是診斷腸壁壞死的可靠征象，但很少能見(jiàn)到。,二、氣腹和液氣腹,正常腹腔內(nèi)不應(yīng)存有氣體。氣腹多為胃腸道穿孔，游離氣體進(jìn)入腹腔所致。X線表現(xiàn)為腹部立位片，膈下可見(jiàn)帶狀

12、、新月?tīng)?、鐮刀狀透亮影。如同時(shí)有液平面，則為氣液腹。,三、腹腔內(nèi)局限性氣體,常因胃腸道穿孔或手術(shù)后合并感染，形成腹腔膿腫而于腹腔某處有固定小氣泡或形成液平面。罕見(jiàn)的膽總管病變或變異時(shí)，可出現(xiàn)膽道積氣。,四、腹部結(jié)石和鈣化,常見(jiàn)的有泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核鈣化。,插圖6-1-12,插圖6-1-13,插圖6-1-14,插圖6-1-15,五、腹脂線和腹肌張力的改變,腹膜炎、腹部外傷等可致局部腹脂線密度增高，寬度加大，邊緣模糊甚至消

13、失。如為全腹膜炎或大量腹水，則是兩側(cè)腹脂線均顯示不清。,插圖6-1-16,第二節(jié)急診常見(jiàn)的胃及十二指腸疾患,一、胃和十二指腸穿孔胃和十二指腸潰瘍最常見(jiàn)，其次炎癥或創(chuàng)傷也可引起。若患者病情不允許立位時(shí)，可取坐位拍攝。部分病人可行側(cè)臥位水平投照，因?yàn)橛坞x氣體積聚在腹壁旁時(shí)，比較容易顯示。懷疑胃腸道穿孔時(shí)，禁用鋇劑檢查。,插圖6-2-1,一、氣腹,但有10-35%的患者不見(jiàn)游離氣腹，可能由于穿孔小，或胃腸道內(nèi)容物堵塞穿孔口所致。左膈下應(yīng)有

14、胃泡及結(jié)腸脾曲的氣體存在，觀察不仔細(xì)易誤診和漏診。若難以定論時(shí)，可以采取右側(cè)臥位水平投照，氣體可游離至左側(cè)腹壁下。,插圖6-2-2,插圖6-2-3,插圖6-2-4,插圖6-2-5,（二）小網(wǎng)膜囊充氣影,胃或十二指腸后壁穿孔，游離氣體進(jìn)入小網(wǎng)膜囊呈包裹狀，表現(xiàn)為脊柱與胃小彎間新月?tīng)罨虬朐聽(tīng)钔噶劣?插圖6-2-7,插圖6-2-8,插圖6-2-9,（三）、肝緣投影征象,偶有少量游離氣體串入肝腎隱窩，于仰臥位時(shí)，氣體上升于前方刻畫出肝下緣的輪廓

15、，X線表現(xiàn)為條狀或新月?tīng)钔噶劣啊?插圖6-2-10,（四）腹膜后充氣征象,慢性潰瘍與后腹膜粘連后發(fā)生穿孔時(shí)，氣體偶可竄入腹膜后隙使之充氣，可使一側(cè)或兩側(cè)腎周圍充氣。,（五）縱隔和皮下氣腫,有時(shí)可見(jiàn)（六）腹腔積液征可見(jiàn)腹腔臟器外明顯的氣液平面。（七）反射性腸郁張,,氣腹也可見(jiàn)于人工氣腹、腹腔手術(shù)、輸卵管通氣術(shù)后以及腹部透析病人，結(jié)合病史，不難鑒別。間位結(jié)腸可在膈肌與肝臟之間有氣影存在，但仔細(xì)觀察氣體中可見(jiàn)粘膜皺襞或結(jié)腸袋影。,6-2

16、-11,6-2-12,二、胃扭轉(zhuǎn),又稱胃翻轉(zhuǎn)，是一種少見(jiàn)病。可以是胃大彎沿胃的縱軸（器官軸）向上翻轉(zhuǎn)，也可以是幽門區(qū)沿胃的橫軸（網(wǎng)膜軸）向賁門區(qū)翻轉(zhuǎn)，其程度可以不同。臨床上分為急性胃扭轉(zhuǎn)和慢性胃扭轉(zhuǎn)兩種。,（一）臨床表現(xiàn),發(fā)病突然，呈高位梗阻癥狀，，上腹部絞痛，進(jìn)食即吐等。慢性胃扭轉(zhuǎn)癥狀不典型，常反復(fù)發(fā)作，類似潰瘍病的癥狀。如上腹部脹痛，惡心、嘔吐等。,（二）發(fā)病原因,解剖上的因素，可以是胃周圍韌帶松弛、胃下垂、胃壁松弛等。病理上的因素

17、，可以是胃潰瘍、胃周胃炎、胃腫瘤、腹部手術(shù)后及膈疝等。,（三）X線表現(xiàn),1、器官軸型翻轉(zhuǎn) 胃大彎沿其縱軸（相當(dāng)于賁門至幽門間的連線） 由前方 或后方向上翻轉(zhuǎn)，致大彎位于小彎的上面，大小彎位置互換，胃內(nèi)積氣較明顯，一般除在 胃底出現(xiàn)液平外，胃竇部也形成一較大液平面。此型較多見(jiàn)。2、網(wǎng)膜軸型翻轉(zhuǎn) 圍繞小網(wǎng)膜、腸系膜根部沿前壁或后壁翻轉(zhuǎn)，幽門區(qū)和胃體下部翻至胃體左上方。3、混合型翻轉(zhuǎn) 可分為胃全翻轉(zhuǎn)、除膈肌附著點(diǎn)外全部翻轉(zhuǎn)或

18、部分翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)只限于胃之一部。,插圖6-2-13,三、幽門梗阻,幽門梗阻可以由腫瘤或十二指腸潰瘍病的疤痕狹窄引起。臨床上表現(xiàn)為腹痛、腹脹和反復(fù)嘔吐。因幽門梗阻常使胃腔明顯擴(kuò)大，內(nèi)有大量滯留物。如要確定梗阻性質(zhì)，則需將滯留物抽出或排空，并作胃腸道造影檢查。X線表現(xiàn) 平片可見(jiàn)存有大量滯留物的胃腔，呈現(xiàn)為巨大軟組織影，此影將橫結(jié)腸壓向下移。造影檢查 胃腔明顯擴(kuò)大，胃竇末端圓滑柔軟，球部小而變形，胃竇與球部之間靠近，則多為潰瘍引起。

19、反之胃竇呈尖形，十二指腸球部正常，且胃竇和球之間距離增寬，則多為腺癌。,插圖6-2-14,第三節(jié) 急診常見(jiàn)的腸道疾患,一、腸梗阻腸腔內(nèi)容物的正常運(yùn)行發(fā)生障礙，食物不能順利通過(guò)腸道時(shí)，即為腸梗阻。根據(jù)梗阻發(fā)生的原因，可以分為機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻兩類。根據(jù)腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙，可以分為單純性和絞窄性，前者腸壁血運(yùn)正常，后者在梗阻的同時(shí)，腸壁血運(yùn)發(fā)生障礙引起腸壁缺血。根據(jù)梗阻發(fā)生的部位，可分為高位或低位小腸梗阻又稱近端或遠(yuǎn)端腸梗阻

20、。根據(jù)梗阻的程度，可分為完全性和不完全性腸梗阻。按照梗阻進(jìn)程發(fā)生的快慢，又可分為急性或慢性腸梗阻，臨床上常用的腸梗阻名詞，一般系指急性腸梗阻或慢性腸梗阻急性發(fā)作。上述腸梗阻的分類主要是為了臨床需要，不可能是絕對(duì)的。因此在實(shí)際工作中，常將上述各種分類方法結(jié)合使用。,（一）單純性機(jī)械性小腸梗阻,多為腸腫瘤、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、糞石、腸套疊、炎性腫塊壓迫等等所引起，使小腸腸腔狹窄或閉塞，形成腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，梗阻腸曲的血運(yùn)暫無(wú)障礙，均稱為單純性

21、機(jī)械性小腸梗阻。X線表現(xiàn) 梗阻發(fā)生后3-4小時(shí)既有表現(xiàn)，腹部平片顯示為梗阻近端腸管擴(kuò)張、充氣、積液。立位可見(jiàn)液平。,插圖6-3-1,插圖6-3-2,插圖6-3-3,插圖6-3-4,插圖6-3-5,插圖6-3-6,6-3-7,6-3-8,6-3-9,根據(jù)結(jié)腸內(nèi)氣體的多少來(lái)確定梗阻的程度,如多次檢查結(jié)腸內(nèi)無(wú)積氣，應(yīng)判斷為單純性完全性小腸梗阻。如多次檢查結(jié)腸內(nèi)仍有少量氣體或時(shí)有時(shí)無(wú)，多為單純性不完全性小腸梗阻。,插圖6-3-11,（二

22、）絞窄性小腸梗阻,任何原因引起腸腔狹窄或閉塞，并伴有腸梗阻腸曲血液供應(yīng)發(fā)生障礙、甚至引起腸壁壞死者均稱為絞窄性腸梗阻，常見(jiàn)原因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、腸套疊等。絞窄性小腸梗阻常以封閉腸襻的形式出現(xiàn)最為多見(jiàn)，根據(jù)近端梗阻點(diǎn)梗阻程度，閉襻性梗阻可分為兩類：1、完全絞窄性腸梗阻閉襻近端的梗阻點(diǎn)完全阻塞，梗阻以上腸管內(nèi)的氣體及液體均不能進(jìn)入畢攀，致使梗阻上端出現(xiàn)擴(kuò)張、脹氣的腸曲，此種表現(xiàn)與一般單純性小腸梗阻相同。,插圖6-3-14,2、不完全性絞窄

23、性小腸梗阻,由于上端腸內(nèi)容物可隨強(qiáng)烈蠕動(dòng)進(jìn)入閉襻，閉襻內(nèi)接受大量氣體及液體，因而不斷擴(kuò)張，使之成為全部腸管中擴(kuò)張最顯著的一段。由于畢攀腸管血運(yùn)障礙，動(dòng)力喪失，不能將其中的氣體及液體輸入遠(yuǎn)端腸管，因而閉襻以下的腸管往往是空虛的。,插圖6-3-17,插圖6-3-18,插圖6-3-19,插圖6-3-20,,當(dāng)擴(kuò)張腸曲內(nèi)含有大量液體而少量氣體時(shí)，x線表現(xiàn)為少量氣體散布在充滿液體腸曲的粘膜皺襞之間，典型者呈串珠狀，這叫小腸多液量征，有時(shí)還兼有氣柱

24、低扁的長(zhǎng)液平，這種現(xiàn)象可見(jiàn)于多發(fā)性粘連所致的單純性機(jī)械性小腸梗阻。,插圖6-3-22,（三）粘連性腸梗阻,常為多發(fā)性梗阻，多發(fā)性粘連限制了腸曲的的活動(dòng)，以致形成充氣、擴(kuò)大的小腸曲，形態(tài)、位置比較固定。,插圖6-3-24,（四）麻痹性腸梗阻,不是因?yàn)槟c腔狹窄，而是由于各種原因引起的整個(gè)胃腸道動(dòng)力喪失，及胃腸道處于麻痹狀態(tài)而引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙造成的腸梗阻。最常見(jiàn)的原因是急性腹膜炎和手術(shù)后的腸麻痹。X線表現(xiàn) 小腸和大腸輕度至中度積氣擴(kuò)

25、張，胃部也充氣擴(kuò)大。以 結(jié)腸充氣顯著是診斷本病的重要依據(jù)，并常見(jiàn)結(jié)腸內(nèi)有糞便影。立位時(shí)可見(jiàn)液氣平面，積液量較積氣量為多，多個(gè)腸曲的液面可在同一高度，這是因?yàn)槁楸孕阅c梗阻的腸蠕動(dòng)多不明顯，故液平面處于靜止?fàn)顟B(tài)。,插圖6-3-34,插圖6-3-35,插圖6-3-36,插圖6-3-37,（五）單純性機(jī)械性結(jié)腸梗阻,常見(jiàn)原因?yàn)槟[瘤、炎性狹窄、以及老年人的糞塊堵塞等，但半數(shù)以上是有乙狀結(jié)腸及直腸上部的腫瘤所引起。X線表現(xiàn)：可見(jiàn)梗阻以上的結(jié)腸顯著

26、擴(kuò)大脹氣，立位片可有大的液平面，在擴(kuò)大的腸曲中可見(jiàn)到結(jié)腸袋，小腸內(nèi)積氣、積液的現(xiàn)象則視回盲瓣的情況可有可無(wú)。當(dāng)回盲瓣關(guān)閉不全時(shí)，氣體逆流入小腸，使結(jié)腸梗阻在X線片上的表現(xiàn)與低位小腸梗阻無(wú)法區(qū)別。結(jié)腸梗阻時(shí)，以盲腸及升結(jié)腸的擴(kuò)張最為顯著，嚴(yán)重者盲、升結(jié)腸橫徑可超過(guò)10cm。,插圖6-3-40,麻痹性腸梗阻,（六）胎糞性腸梗阻,亦稱胎糞粘稠綜合征，為外分泌腺體功能異常所引起的，如胰腺纖維囊性病變等，可造成出生后胎糞不宜排出，積聚于回腸下段