《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)2018版》中級4-5級具體要求

1、國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院 袁靖,《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法 與標(biāo)準(zhǔn)（2018版）》中級（4-5級）具體要求,目錄,01,,,,中級標(biāo)準(zhǔn)整體修訂情況,02,,03,,4級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂及實(shí)現(xiàn)要點(diǎn),5級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂及實(shí)現(xiàn)要點(diǎn),,,,背景,2009年醫(yī)改要求：建設(shè)以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺2011年國家原衛(wèi)生部發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及 標(biāo)準(zhǔn)（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕137號20

2、17年原國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》國衛(wèi)辦醫(yī) 發(fā)〔2017〕8號2018年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2018]20號2018年9月《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)2018修訂版》 發(fā)布征求意見2018年8月28日《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建 設(shè)工作的通知》,,2011版標(biāo)準(zhǔn)評級過程中表現(xiàn)出的問題,我國電子

3、病歷應(yīng)用低等級醫(yī)院較多，需在評估中增加區(qū)分度；評價(jià)電子病歷的范圍并未完全覆蓋，對于醫(yī)療質(zhì)量控制、知 識庫應(yīng)用、數(shù)據(jù)應(yīng)用有著新需求，是目前引導(dǎo)應(yīng)用的方向；現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)項(xiàng)目部分內(nèi)容有重疊；部分項(xiàng)目描述不夠明確，影響使用時(shí)的理解；部分醫(yī)院一味追求高等級，導(dǎo)致實(shí)際數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低。,,,,,,,2018版標(biāo)準(zhǔn)的修訂原則,保持穩(wěn)定：盡可能讓以前的評價(jià)具有可比性；增加區(qū)分度：增加一個級別并修訂分級，將部分功能移入高1-2個 等級的要求中

4、；增加評估范圍：醫(yī)療質(zhì)量改善內(nèi)容納入評價(jià)中，增加應(yīng)用角色；具體化原有評價(jià)功能中的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目內(nèi)容；增加一個考察維度，將數(shù)據(jù)質(zhì)量（信息質(zhì)量） 內(nèi)容納入考核之中。 針對不同的級別，列出數(shù)據(jù)質(zhì)量的考核要求；修訂原有說明中的內(nèi)容，避免容易產(chǎn)生歧義的內(nèi)容。,2018版標(biāo)準(zhǔn)整體變化內(nèi)容,,2018版，中級別（4~5級）概述,,,,,,,,,智能支持?jǐn)?shù)據(jù)共享數(shù)據(jù)采集,,4、5級是電子病歷建設(shè)中重要的一環(huán)，本階段要 求“數(shù)據(jù)共享”

5、全部完成，信息系統(tǒng)進(jìn)入“智能 支持”階段。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4級功能分布,,,,,病房醫(yī)生,,,,,病房護(hù)士,,,,,門診醫(yī)生,,,,,檢查科室,,,,,檢驗(yàn)處理,,,,,,治療信息 處理,,,,,醫(yī)療保障,,,,,病歷管理,,,,,,電子病歷 基礎(chǔ),,,,,信息利用,,,,病房醫(yī) 囑處理,,,病房檢 驗(yàn)申請,,,,病房檢 驗(yàn)報(bào)告,,,病房檢

6、查申請,,,,病房檢 查報(bào)告,,,,病房病 歷記錄,,,病人管理 與評估,,,醫(yī)囑執(zhí)行,,,,護(hù)理記錄,,,,處方書寫,,,門診檢 驗(yàn)申請,,,,門診檢 驗(yàn)報(bào)告,,,門診檢查申請,,,,門診檢 查報(bào)告,,,,門診病 歷記錄,,,申請與 預(yù)約,,,檢查記錄,,,檢查報(bào)告,,,,檢查圖象,,,標(biāo)本處理,,,,檢驗(yàn)結(jié) 果記錄,,,報(bào)告生成,,,,,一般治 療記錄,,,手術(shù)預(yù)約與登記,,,,麻醉信息,,,監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù),,,血液準(zhǔn)備,,,,配血與

7、用血,,,,門診藥品準(zhǔn) 備與調(diào)劑,,,,病房藥品配置,,,,病歷質(zhì) 量控制,,,電子病歷文檔應(yīng)用,,,病歷數(shù) 據(jù)存儲,,,電子認(rèn)證與簽名,,,基礎(chǔ)設(shè)施與 安全管控,,,系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系,,,臨床數(shù)據(jù)整合,,,醫(yī)療質(zhì) 量控制,,,知識獲取 及管理,基本項(xiàng)減少3項(xiàng),01.07.4，病房醫(yī)療知識庫03.07.4，門診醫(yī)療知識庫06.01.4，一般治療記錄,,,,,病房醫(yī) 療知識,,,,,門診醫(yī) 療知識,,,,,5級功能分布,,

8、,,,,病房醫(yī)生,,,,,,病房護(hù)士,,,,,,門診醫(yī)生,,,,,,檢查科室,,,,,,檢驗(yàn)處理,,,,,,,治療信息 處理,,,,,,醫(yī)療保障,,,,,,病歷管理,,,,,,,電子病歷 基礎(chǔ),,,,,,信息利用,,,,病房醫(yī) 囑處理,,,病房檢 驗(yàn)申請,,,,病房檢 驗(yàn)報(bào)告,,,病房檢查申請,,,,病房檢 查報(bào)告,,,,病房病 歷記錄,,,病人管理 與評估,,,,醫(yī)囑執(zhí)行,,,,護(hù)理記錄,,,,處方書寫,,,門診檢 驗(yàn)申請,,,,門

9、診檢 驗(yàn)報(bào)告,,,門診檢查申請,,,,門診檢 查報(bào)告,,,,門診病 歷記錄,,,申請與 預(yù)約,,,檢查記錄,,,檢查報(bào)告,,,,檢查圖象,,,標(biāo)本處理,,,檢驗(yàn)結(jié) 果記錄,,,,報(bào)告生成,,,,一般治 療記錄,,,手術(shù)預(yù)約與登記,,,,麻醉信息,,,監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù),,,血液準(zhǔn)備,,,配血與用血,,,,門診藥品準(zhǔn) 備與調(diào)劑,,,,病房藥品配置,,,病歷質(zhì) 量控制,,,,,電子病歷文檔應(yīng)用,,,,病歷數(shù) 據(jù)存儲,,,,電子認(rèn)證與簽名,

10、,,基礎(chǔ)設(shè)施與 安全管控,,,,系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系,,,臨床數(shù)據(jù)整合,,,醫(yī)療質(zhì) 量控制,,,知識獲取 及管理,基本項(xiàng)減少1項(xiàng)03.07.5，門診醫(yī)療知識庫,,,,,,門診醫(yī) 療知識,,目錄,01,,中級標(biāo)準(zhǔn)整體修訂情況,02,03,,,,,4級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂及實(shí)現(xiàn)要點(diǎn),5級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂及實(shí)現(xiàn)要點(diǎn),,,,4級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂要點(diǎn),,9項(xiàng)4級功能調(diào)整至5級01.03.4“病房檢驗(yàn)報(bào)告”，*醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果并可繪制趨勢圖形0

11、2.02.4“醫(yī)囑執(zhí)行”，在執(zhí)行中實(shí)時(shí)產(chǎn)生記錄02.03.4“護(hù)理記錄”，*有護(hù)理計(jì)劃模版并可按時(shí)間提醒03.03.4“門診檢驗(yàn)報(bào)告”，*可繪制變化圖形03.05.4“門診檢查報(bào)告”，*查閱報(bào)告或圖像時(shí)能夠給出測量結(jié)果參考范圍04.01.4“申請與預(yù)約”，能自動安排檢查時(shí)間04.04.4 “檢查圖像”，*具有圖像質(zhì)控功能，具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機(jī)制06.02.4“手術(shù)預(yù)約與登記”，提供機(jī)讀手段標(biāo)識患者、手術(shù)室

12、、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻 醉方式的信息09.02.4“電子認(rèn)證與簽名”，醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證,2.1.病房醫(yī)生,病房醫(yī)生,新標(biāo)準(zhǔn)4級，調(diào)整了臨床知識庫的要求難度,01.01.4，醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識，如提供藥物說明查 詢功能等01.03.4“病房檢驗(yàn)報(bào)告”，查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，可獲得項(xiàng)目說明，查 閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記01.05.4“病房檢查報(bào)告”，查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目

13、查看說 明等,,檢驗(yàn)項(xiàng)目說明查詢,參考結(jié)果查詢/異常標(biāo)記,,,病房醫(yī)生,新增了前后數(shù)據(jù)間關(guān)聯(lián)關(guān)系的要求,01.03.4“病房檢驗(yàn)報(bào)告”01.05.4“病房檢查報(bào)告”03.03.4“病房檢驗(yàn)報(bào)告”03.05.4“病房檢查報(bào)告”,檢驗(yàn)報(bào)告和申請對應(yīng)示例：開寫醫(yī)囑界面可查看申請單流向及報(bào)告,,,病房醫(yī)生,明確了結(jié)構(gòu)化內(nèi)容的要求,01.06.4，病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng),以

14、《入院記錄》為例，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，基本內(nèi)容如下： 一、一般資料包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業(yè)（寫明職務(wù)、工 種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者共10項(xiàng)。二、主訴 三、現(xiàn)病史 四、既往史內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等五、個人史、月經(jīng)史及婚育史六、家族史 七、體格檢查 八、?？魄闆r,2.2.病房護(hù)士,

15、病房護(hù)士,02.01.4“病人管理與評估”，新增“護(hù)理級別在系統(tǒng)中有明確顯示”,,,,護(hù)士站床牌,,病房護(hù)士,02.03.4，可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù),內(nèi)嵌方式集成,數(shù)據(jù)方式集成,,,2.3.門診醫(yī)生,03.01.4“處方書寫”，“有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示”?“下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示”,門診醫(yī)師,,2.4.

16、檢查科室,,03.01.4“處方書寫”，“有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問與顯示工具”,檢查科室,報(bào)告瀏覽工具,圖像瀏覽工具,,,,,04.03.4“檢查報(bào)告”，“檢查報(bào)告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見與檢查結(jié)果”,檢查科室,對結(jié)構(gòu)化內(nèi)容有了更為明確的要求,,,,,,,2.5.檢驗(yàn)處理,05.02.4，檢驗(yàn)結(jié)果記錄，對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換05.03.4，報(bào)告生成，審核報(bào)告時(shí)，可查詢患者歷史檢驗(yàn)結(jié)果，發(fā)出報(bào)告中的異常

17、檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)識,檢驗(yàn)處理,門診病人就診,住院病人就診,門診醫(yī)生站開寫 化驗(yàn)單,住院醫(yī)生站開寫 化驗(yàn)單,門診收費(fèi)處繳費(fèi),,護(hù)士給患者抽血、打印條碼,護(hù)士將采血管和申請單送往檢驗(yàn)科,,檢驗(yàn)科掃條碼進(jìn)行化驗(yàn),,檢驗(yàn)科掃條碼自動給住院病人計(jì)費(fèi),,24號窗口掃回執(zhí) 單條碼發(fā)放化驗(yàn) 報(bào)告,,病房可在系統(tǒng)中 查詢化驗(yàn)報(bào)告,,,,,,,,,,,,,,,,,異常結(jié)果標(biāo)記,歷史結(jié)果比較,,,2.6.治療信息處理,治療信息處理,06.01.4“一般治療記錄

18、”，“治療安排信息可被全院查詢”06.02.4“手術(shù)預(yù)約與登記”，“能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單”,安排信息示意,信息共享流程示意,,,,,,醫(yī)生站,,,,,手術(shù)/治療安 排,,,,,安排信息表,,,,,取消,,,,,信息記錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療信息處理,06.02.4，手術(shù)預(yù)約與登記，能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單（2011版，提供機(jī) 讀手段標(biāo)識患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息）,術(shù)前材料

19、清單,術(shù)后材料清單填寫,,,治療信息處理,06.03.4，麻醉信息，可提供1種以上自動風(fēng)險(xiǎn)評分功能,,麻醉風(fēng)險(xiǎn)提示,2.7.醫(yī)療保障,07.01.4，血液準(zhǔn)備，庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享（2011版，庫存血液情況供全院共享）,醫(yī)療保障,開寫輸血申請時(shí)，可查看血液情況,,,,,07.02.4“配血與用血”，“臨床申請用血、血 庫配血時(shí)，有與患者用血相關(guān)的信息提示，幫 助醫(yī)師完成血液配型工作”?“配血過程有完整記錄臨床

20、申請用血、血庫配血時(shí)，可共享患者用血 相關(guān)的配血檢驗(yàn)信息”,,,歷史用血記錄庫存統(tǒng)計(jì)及預(yù)警查看病人檢驗(yàn)結(jié)果配血、用血全流程管理查看輸血記錄輸血不良反應(yīng)上報(bào),醫(yī)療保障,2.8.病歷管理,病歷管理,08.01.4，病歷質(zhì)量控制，具有查看病歷完成時(shí)間的功能（2011版，具有按時(shí)限進(jìn)行病 歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時(shí)限），質(zhì)控結(jié)果通過信息系 統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換，可實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制,運(yùn)行病歷質(zhì)控,,病歷缺陷自查

21、,,2.9.電子病歷基礎(chǔ),電子病歷基礎(chǔ),,09.01.4，病歷數(shù)據(jù)存儲，病歷保存時(shí)間符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的存儲要求（2011版，病歷保存時(shí)間符合病歷管理規(guī)范的存儲要求）,第十九條 門（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí) 間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷 保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。,電子病歷基礎(chǔ),09.02.4“電子認(rèn)證與簽名”，“醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證”?09

22、.02.4“醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)對同一用戶可采用相同的用戶與密碼進(jìn)行身份認(rèn)證”09.02.5“重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）有統(tǒng)一的身 份認(rèn)證功能”,,用戶登錄示例,4級實(shí)現(xiàn)要點(diǎn),,全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持,,,,,,,,,,,,★建立患者主索引、實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)字典統(tǒng)一★構(gòu)建專項(xiàng)知識庫輔助系統(tǒng)★病歷書寫結(jié)構(gòu)化,,,目錄,01,,中級標(biāo)準(zhǔn)整體修訂情況,02,,03,4級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂及實(shí)現(xiàn)要點(diǎn),

23、,,,5級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂及實(shí)現(xiàn)要點(diǎn),,,,5級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂要點(diǎn),,兩個系統(tǒng)應(yīng)用相關(guān)的要求提到高級別處方點(diǎn)評01.01.5“病房醫(yī)囑處理”，*能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋03.01.5“處方書寫”，*能夠接收到處方點(diǎn)評的反饋07.03.4“門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑”，具有處方評價(jià)抽查、記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄07.03.5“門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑”，處方評價(jià)結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給門診和病房醫(yī)師07.04.4“病房藥品配置”，具有對

24、藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行抽查與進(jìn)行處方評價(jià)記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能 夠記錄07.04.5“病房藥品配置”，處方點(diǎn)評結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師 臨床路徑01.02.5“病房檢驗(yàn)申請”，*下達(dá)申請時(shí)可根據(jù)診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢驗(yàn)項(xiàng)目建議01.04.5“病房檢查申請”，*申請檢查時(shí)，可根據(jù)診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢查項(xiàng)目建議,5級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容修訂要點(diǎn),降低了14項(xiàng)臨床決策支持/知識庫的應(yīng)用難度，高級要求提到高級

25、別,,01.01.5“病房醫(yī)囑處理”，*下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示01.05.5“病房檢查報(bào)告”，查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn) 結(jié)果等自動審核并給出提示02.01.5“病人管理與評估”，書寫入院評估時(shí)有智能模版02.02.5“醫(yī)囑執(zhí)行”，完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄02.03.5“護(hù)理記錄”，根據(jù)患者

26、體征有自動的護(hù)理措施提示03.02.5“門診檢驗(yàn)申請”，下達(dá)申請單時(shí)，能夠針對患者性別、診斷、既往檢驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行自動檢查并提示03.05.5“門診檢查報(bào)告”，查閱報(bào)告時(shí)，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗(yàn) 結(jié)果等自動檢查并給出提示04.03.5“檢查報(bào)告”，書寫報(bào)告過程中有智能提示05.03.5“檢驗(yàn)報(bào)告生成”，能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動進(jìn)行報(bào)告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、 年齡、

27、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷06.01.5“一般治療記錄”，在必要的治療項(xiàng)目中可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對治療參數(shù)自動給出建議06.02.5“手術(shù)預(yù)約與登記”，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和知識庫，對高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)能給出警示06.03.5“麻醉信息”，在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時(shí)，根據(jù)知識庫進(jìn)行自動判斷并給出提示07.03.5“門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑”，藥品知識庫能夠全面對藥品使用進(jìn)行檢查與提示07.04.5“病房藥品配置”，藥品檢查能夠

28、利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示,3.1.病房醫(yī)生,病房醫(yī)生,病房醫(yī)生,具備統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)庫，醫(yī)囑信息可傳送到此數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行統(tǒng)一管理，醫(yī)師、護(hù)士、 藥房、質(zhì)控部門可調(diào)閱統(tǒng)一的醫(yī)囑信息。,,,醫(yī)囑 信息,,,,臨床醫(yī) 師開寫 醫(yī)囑,,,,護(hù)士轉(zhuǎn) 抄確認(rèn) 醫(yī)囑,,,,藥房核 對發(fā)藥,,,,護(hù)士執(zhí) 行醫(yī)囑,,,,醫(yī)囑質(zhì) 量控制,,,,,,病房醫(yī)生,,01.01.5，“下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、

29、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示”?“有醫(yī)生藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制，支持抗菌藥物三級使用管理”,,,,,,抗生素分級定義,,,,,,抗生素開寫授權(quán),,,,,,抗生素開寫受限,,,,抗生素開寫示例,,,,抗生素使用監(jiān)控,,病房醫(yī)生,危急值要求分級細(xì)化；,,,,,,,可被動查詢主動推送提示分級通知，處理反饋意見,,,,,01.03.5“病房檢驗(yàn)報(bào)告”，“對于危急檢驗(yàn)結(jié)果能夠及時(shí)通知”?“對于危急檢驗(yàn)結(jié)果，

30、醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到”,病房醫(yī)生,危急值查看示例,醫(yī)生站消息平臺檢驗(yàn)危急值彈窗，查看危急值消息詳細(xì) 情況,,,病房醫(yī)生,增加病歷留痕、示蹤要求；,01.06.5“病房病歷記錄”，*“對于已由醫(yī)師確認(rèn)病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄”03.06.5“門診病歷記錄”，*“對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡”08.01.5“病歷質(zhì)量控制”，“病歷借閱與查看授權(quán)有示蹤管理，能夠記錄各級責(zé)任醫(yī)師”08.02.5“電

31、子病歷文檔應(yīng)用”，*“可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷，借閱操作可記錄，瀏覽內(nèi)容跟蹤”,病歷修改記錄示例,,病歷修改痕跡示例,,病房醫(yī)生,增加病歷存儲格式的通用性要求；,01.06.5“病房病歷記錄”，“電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方 調(diào)用；”,,展示格式示例,數(shù)據(jù)格式示例,,病房醫(yī)生,明確了病歷內(nèi)容檢索要求；,01.06.5“病房病歷記錄”，“可進(jìn)行病歷內(nèi)容檢索”?“可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目進(jìn)行檢索”,,結(jié)構(gòu)化檢

32、索示例,不正確的檢索示例,,,病房醫(yī)生,,明確了歷史病歷完成數(shù)字化要求01.06.5“病房病歷記錄”，“歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱”?“歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱， 并可與其他病歷整合”03.06.5“門診病歷記錄”，“歷史病歷 完成數(shù)字化存儲并可查閱”?“歷史病歷（包括住院或門診紙質(zhì)病歷） 完成數(shù)字化、可查閱，并能夠與其他病歷整 合”,,,,紙質(zhì)病歷電子化示例,3.2.病房護(hù)士,,病房護(hù)士,修訂后，5級護(hù)理的典型

33、應(yīng)用（無高級臨床決策支持）,,3.3.門診醫(yī)生,門診醫(yī)生,可查看患者歷次門診及住院化驗(yàn)結(jié)果并進(jìn)行結(jié)果對比；,03.03.5，門診檢驗(yàn)報(bào)告，查閱報(bào)告時(shí)，對于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo) 等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示，可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢圖（新）,檢驗(yàn)結(jié)果的參考值會根據(jù)患者基本信息，如性別、年齡的 不同而改變,檢驗(yàn)結(jié)果趨勢圖顯示,,,門診醫(yī)生,03.05.4“門診檢查報(bào)告”， “查閱報(bào)告或圖像時(shí)能夠給出

34、測 量結(jié)果參考范圍”?03.05.5“查閱報(bào)告時(shí)，能夠顯示測量結(jié) 果，對于有正常參考值的項(xiàng)目能 顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標(biāo) 記”,明確了針對初級臨床決策支持的具體要求,,,,3.4.檢查科室,檢查科室,04.01.5，申請與預(yù)約,,檢查預(yù)約統(tǒng)一安排,醫(yī)生站預(yù)約，自動安排檢查時(shí)間,,檢查科室,04.03.5，檢查報(bào)告，書寫報(bào)告時(shí)可根據(jù)項(xiàng)目、診斷提供選擇模板（2011版，書寫報(bào)告過程中有智能提示）,,根據(jù)檢查項(xiàng)目自動選擇模板,3.5

35、.檢驗(yàn)處理,檢驗(yàn)處理,05.01.5，標(biāo)本處理，標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識庫進(jìn)行標(biāo)本類型、患者關(guān)聯(lián)、采集要求等的核對，防止標(biāo)本差（2011版，標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識庫進(jìn)行核對，防止標(biāo)本差錯），對接收到的不合格標(biāo)本有記錄,標(biāo)本采樣要求維護(hù),不合格標(biāo)本記錄,,,檢驗(yàn)處理,05.03.5，“能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動進(jìn)行報(bào)告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù) 性別、年齡、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷”?“報(bào)告審核時(shí)

36、能自動顯示患者同項(xiàng)目的歷史檢驗(yàn)結(jié)果作為參考”,,自動審核規(guī)則配置,,檢驗(yàn)報(bào)告自動審核界面示例，自動提示異常,3.6.治療信息處理,治療信息處理,06.02.5“手術(shù)預(yù)約與登記”，“根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和知識庫，對高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)能給出警示”?“實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級管理，具有針對手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制”,,,,,手術(shù) 分級,3.7.醫(yī)療保障,醫(yī)療保障,07.03.5“門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑”，“藥品知識庫能夠全面對藥品使用進(jìn)行檢查與提示”?“能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行藥物之

37、間、藥物與診斷的檢查”,藥房發(fā)藥審核提示示例,門診醫(yī)生站提示示例,,,3.8.病歷管理,病歷管理,08.01.5，病歷質(zhì)量控制，質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書寫醫(yī)師和管理者（2011版，能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，包括合理 用藥監(jiān)控、感染控制、費(fèi)用控制記錄等），病歷借閱與查看授權(quán)有示蹤管理，能夠記錄各級責(zé)任醫(yī)師,病案室傳票處理,醫(yī)生站傳票處理,,,病歷管理,,08.02.5，電子病歷文檔應(yīng)用，對所有電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級訪問控制，能夠指定訪

38、問者及訪問時(shí)間范圍（2011版， 除重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)的授權(quán)機(jī)制外，其他病歷數(shù)據(jù)的訪問也可提供簡單的分級訪問控制）,病歷訪問授權(quán),醫(yī)師授權(quán)瀏覽,,,5級實(shí)現(xiàn)要點(diǎn),,統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持,,,,,,,,,,,,★完成數(shù)據(jù)集成，實(shí)現(xiàn)患者全生命周期管理★構(gòu)建院級知識庫輔助平臺★病歷書寫智能化,,,小結(jié),,,,,,醫(yī)院信息化的 發(fā)展要始終以醫(yī) 院的戰(zhàn)略為導(dǎo)向,,,,對臨床業(yè)務(wù)支 撐的程度，是評 價(jià)信息化成效的 唯一維度,,