羅馬iii功能性食管胃疾病

1、羅馬III功能性食管胃疾病,上海瑞金醫(yī)院消化科 袁耀宗,1. FGIDs時間限定的變化 診斷前，癥狀必需出現(xiàn)超過6個月，且近期3個月處于活動階段(癥狀符合診斷標準)。時間限定不似羅馬II標準那么嚴格，更易于理解和應用。 2. 分類的變化 已明確反芻綜合征源于胃腸功能紊亂，故將其 從羅馬II標準中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指腸疾病(B)。,羅馬III標準中的一些變化,Douglas A.Dro

2、ssman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,,3. 功能性腹痛綜合征(FAPS)獨立分為一類 這一修訂是基于很多研究表明，F(xiàn)APS更可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)放大了內(nèi)臟正常調(diào)節(jié)信號所引起，而非胃腸道功能異常。　4. 建立2個兒科FGIDs類別 RomeIII標準將兒科FGIDs分為了兩個類別: 嬰幼兒功能性疾病(G)和兒童及青少年功能性疾病(H)。

3、,羅馬III標準中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,,5. 診斷標準的改變 由于癥狀的復雜性,消化不良(B1)不再被作為一種疾病過分強調(diào)，委員會建議將其分為餐后不適綜合癥(B1a )和上腹疼痛綜合征(B1b ) 。餐后不適綜合癥和上腹疼痛綜合征分別與羅馬II體系中的運動障礙樣消化不良和潰瘍樣消化不良相似。 如今， 功能性消化

4、不良是用一系列具有生理學依據(jù)的癥狀來明確診斷的疾病， 而不是像以前那樣，只需要符合上腹部不適的癥狀就可以了。,羅馬III標準中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,,6. 功能性膽囊和Oddie括約肌疾病標準更加嚴格 基于癥狀診斷, 羅馬III體系的定義更加嚴密， 加入更多定義性的特征，同時也需要排除更多疾病。這么可以減少進行有創(chuàng)

5、性檢查(如ERCP和測壓)來確診和治療的患者的數(shù)量。7. 對IBS亞型的修訂 必需基于對糞便粘稠度的分類做出IBS腹瀉\便秘\混合型亞型的分型。 但在羅馬II標準中使用的分型方法仍然適用。,羅馬III標準中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,,功能性食管疾病,分類（羅馬III）A1.功能性燒心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞

6、咽困難A4.癔球癥,羅馬標準II、III的異同,,,分類（羅馬II） A1. 癔球癥A2. 反嚼綜合征A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心A5. 功能性吞咽困難A6. 非特異性功能性食管 紊亂,診斷標準：排除與癥狀相關的結構組織生化方面的異常相關癥狀持續(xù)6個月以上，且至少有3個月完全符合診斷標準排除GERD的可能排除其他所知的組織病理學的動力異常疾病,羅馬標準II、III的異同,,概述,功能性食管疾

7、病表現(xiàn)為典型的食管癥狀（如燒心，胸痛，吞咽困難，癔球癥），而不能用結構障礙、病理組織學異常、動力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋如有食管異常酸暴露、相關癥狀與胃酸反流關系密切或抗酸治療有效時，胃食管反流性病宜作為首選診斷,,概述,目前沒有一個明確的發(fā)病機制可以解釋所有癥狀。感覺和動力異常包括中樞和周圍神經(jīng)功能障礙可解釋其中部分癥狀。,,,概述,,功能性燒心 --定義,,表現(xiàn)為胸骨后灼燒感，但又缺乏GERD證據(jù)，同時符合其它功能

8、性燒心的診斷標準,,,功能性燒心 --流行病學,,調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西方人群中有燒心癥狀的高達20－40％。 在用內(nèi)鏡和動態(tài)pH監(jiān)測確診GERD患者研究中發(fā)現(xiàn)功能性燒心占該研究對象<10%.,,Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD)—acid reflux and symptom

9、patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:537–545.,功能性燒心 --診斷標準,胸骨后不適或疼痛缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學的證據(jù) 　☆相關癥狀持續(xù)至少6個月，且同時滿足　　　以上條件3個月,,功能性燒心

10、 --臨床評估,明確癥狀的性質排除GERD的可能： 內(nèi)鏡 食管pH監(jiān)測 PPI診斷性治療,,,功能性燒心 --生理學特征,Fass R, Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain. Gut 2002;51:885–892.,目前認為內(nèi)臟

11、感覺異常在功能性燒心中起到重要作用，但尚未證實,,,功能性燒心 --治療,,,,小劑量的抗抑郁藥物應用巴氯芬治療外科抗反流手術,,食管源性功能性胸痛 --定義,,,疼痛往往局限于胸骨中線，具有內(nèi)臟痛性質為特征，多來源于食管，而不能用其它原因解釋。,,食管源性功能性胸痛 --流行病學,,,,因胸痛行冠脈造影的患者中15-30%顯示 正常.不明原因的胸痛45歲以上組的發(fā)病率是 15-34歲組的2倍

12、男女發(fā)病率無明顯差異.,,食管源性功能性胸痛 --診斷標準,胸部中線處不適或疼痛，而非灼燒感缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學的證據(jù) ☆相關癥狀持續(xù)至少6個月，且同時滿足　以上條件3個月,,食管源性功能性胸痛 --臨床評估,首先排除心臟疾病排除GERD的可能 ☆ 內(nèi)鏡 ☆ 食管動態(tài)pH監(jiān)測

13、 ☆ 食管測壓法 ☆ PPI藥物治療,,食管源性功能性胸痛 --生理學特征,感覺異常中樞傳導異常食管動力異常,,食管源性功能性胸痛 --治療,心理行為治療（抗抑郁藥物）平滑肌松弛治療（肉毒素）,,,功能性吞咽困難 --定義,以食物通過食管的異常感覺為特征排除食管結構損害、GERD和食管動力疾病的組織病理學異常,,功能

14、性吞咽困難 --診斷標準,固體或液體食物通過食道時感覺粘滯， 欠頓或吞咽異常感缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病的組織病理學證據(jù) ☆相關癥狀持續(xù)至少6個月，近3個月滿足 以上標準,,功能性吞咽困難 --臨床評估,內(nèi)鏡食道吞鋇食道測壓

15、法食道動態(tài)pH監(jiān)測,,功能性吞咽困難 --生理學特征,發(fā)病機制尚不明確食管蠕動異常管腔內(nèi)酸性物質食管感覺異常,,功能性吞咽困難 --治療,抗抑郁藥物治療心理治療,,癔球癥 --定義,在咽部團塊樣，食物粘滯感或緊縮感，而非疼痛感發(fā)生頻率與進食有關，通常

16、為間斷性發(fā)作與吞咽困難和吞咽痛無關,,癔球癥 --流行病學,曾有報道，人群中發(fā)病率可高達46%中年高發(fā)，20歲以下發(fā)病率較低男女間發(fā)病率相似,,癔球癥 --診斷標準,持續(xù)性或間斷性喉部有異物或團塊堵塞感，而非疼痛性感覺。兩餐之間發(fā)作缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學證據(jù)

17、 ☆相關癥狀持續(xù)至少6個月，近3個月滿 足以上標準,,癔球癥 --臨床評估,常規(guī)咽喉鏡檢查，排除其他咽喉部疾病如伴有吞咽困難、吞咽痛、疼痛、體重減輕、聲嘶或其它癥狀需進一步評估如伴隨有典型的食管反流癥狀，可使用PPI治療試驗,,癔球癥

18、 --生理學特征,食道氣囊擴張在較低閾值時即能引發(fā)癔球感，提示食道高敏感性胃食管反流和遠端食管動力障礙在癔球癥的發(fā)病中起一定作用,,癔球癥 --治療,向患者說明病情缺乏有效藥物治療,,,功能性胃十二指腸疾病,功能性胃十二指腸疾?。_馬Ⅲ）,B1. 功能性消化不良 B1a. 餐后不適綜合征 B1b. 上腹部疼痛綜合征 B2. 噯氣病

19、 B2a. 吞氣癥 B2b. 非特異性過度噯氣B3. 惡心和嘔吐病 B3a.慢性特發(fā)性惡心 B3b. 功能性嘔吐 B3c. 周期性嘔吐綜合征B4. 成人反芻綜合征,,B1.功能性消化不良診斷標準*,必須包括1. 下列一項或多項 a. 餐后脹滿 b. 早飽 c. 上腹部疼痛 d. 上腹部燒灼感以及除外可用以解釋癥狀的結構性病變的證據(jù)（包括在上消

20、 化道內(nèi)鏡時所見）*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準,,流行病學,每年報告，人群中約20％-30％有長期或反復發(fā)生的消化不良癥狀 每年首次發(fā)生消化不良癥狀者約為1％ 人群中約二分之一在其生命的某一時間因消化不良癥狀而去醫(yī)療機構作檢查,,FD癥狀的多相性：亞組,根據(jù)癥狀群進行亞組分類。不過，在臨床實踐中，這種分類法顯示各亞組間有較多重疊，限制其價值 羅馬 Ⅱ 提出按照 “突出癥狀” 進一步分組，是疼痛或不適

21、，但已受到質疑，因為難以區(qū)別疼痛和不適，缺乏可接受的“突出的”這一術語的定義，許多患者不能被歸為亞組之一，尤其是缺乏穩(wěn)定性，甚至是短時間,,B1a.餐后不適綜合征診斷標準*,必須包括下列 1 項或 2 項： 1. 平常量的用膳后發(fā)生脹滿，每周至少數(shù)次 2. 早飽使不能完成定時用膳，每周至少數(shù)次*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準 支持標準: 1.可能上腹部脹氣或餐后惡心，或過度噯氣 2.可能同時存在EP

22、S,,B1b.上腹疼痛綜合征診斷標準*,必須包括下列所有各項： 1. 每周發(fā)生≥1次中度或中度以上的上腹部疼痛或燒灼感 2. 疼痛為間歇性 3. 無全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛 4. 排便和矢氣并不緩解癥狀 5. 不符合膽囊和Oddi括約肌病變的標準*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準 支持標準： 1. 疼痛可以是燒灼性質，但無胸骨后疼痛 2. 疼痛常由進食誘發(fā)或緩解，但可發(fā)生在

23、禁食期間 3. 可能同時發(fā)生餐后不適綜合征,與GERD和IBS重疊,GERD與PDS或EPS的重疊可能較常見 建議：存在經(jīng)常而典型的反流癥狀者應暫時診斷為GERD 消化不良癥狀與IBS間有重疊，而IBS與PDS或EPS的重疊時有發(fā)生。IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷,,改變標準的理由,先前方法欠恰當，如“突出癥狀”近來幾項大宗研究包括了燒心，甚至酸返流作為“消化不良的典型癥狀” 所有FD患者中存在的癥狀不會是

24、單一的，而在患者間癥狀模式有相當?shù)牟煌?因素分析研究指出：消化不良癥狀包含3或4個不同的癥狀組,,功能性消化不良的患者,有癥狀而非抑酸治療期間，作上消化道內(nèi)鏡檢查是必要的，可以通過排除其他重要的結構性疾病而恰如其分地檢出FD。建議將鏡檢時活檢作為常規(guī)，以檢出Hp感染。建議對所有陽性病例予以根除 不推薦將鋇餐檢查、超聲檢查、小腸鋇劑檢查、胃排空檢查和胃電圖作為常規(guī)檢查,,FD的治療,解釋并使患者放心，這對許多患者而言已足夠 戒煙，

25、不喝咖啡、飲酒或服NSAID，但無可信的有效證據(jù) 每日多次少量低脂飲食似乎合理 對于無Hp感染者，制酸治療安全，且仍是首選治療 根除Hp應作為常規(guī) 胃腸道動力藥對FD的作用似乎比安慰劑好。　有學者應用抗抑郁藥、心理治療或催眠療法等,,噯氣癥,在飲食期間吞入氣體是一種正常的生理現(xiàn)象，在下食管括約肌短暫松弛期間排出只有當噯氣不適時才考慮其為一種病癥委員會把吞氣癥和非特異性過度噯氣區(qū)分開來,,B2a.吞氣癥診斷標準*,必須包括所

26、有下列各項: 1. 反復噯氣，每周至少數(shù)次 2. 可以客觀地觀察到或測到氣體的吞咽*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準,,B2b.非特異性過度噯氣診斷標準*,必須包括所有下列各項: 1. 反復噯氣，每周至少數(shù)次 2. 沒有證據(jù)表明過度吞咽氣體是癥狀的 基礎*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準,,標準改變的解釋,過度噯氣是一種突出癥狀最近通過食管

27、內(nèi)氣體轉運的腔內(nèi)阻抗測定所得的證據(jù)，證實發(fā)生過度噯氣的機制不同，故委員會決定擴展分類,,噯氣與吞氣癥,噯氣通常是一種無意識的動作，其動力學模式和胃食管反流者相似。吞氣癥的患者吞咽進入食管的氣體非常迅速，而且?guī)缀趿⒓闯谇环较蚺懦鲞@種“胃前噯氣”現(xiàn)象只見于吞氣癥，顯然有別于“胃噯氣” ，它不伴有tLESR,,臨床評估,仔細詢問病史和觀察到氣體吞入可得出吞氣癥診斷。在典型病例，無需檢查過度噯氣可能還伴GERD，在診斷困難的患者中，可考

28、慮 pH 監(jiān)測或經(jīng)驗性抑酸治療 在FD中，噯氣與胃膨脹所產(chǎn)生的高敏感性相關,,治療,解釋癥狀、使患者放心非常重要在患者噯氣時，擴胸和攝入氣體有時可抑制這一習慣通常建議調(diào)整飲食（避免吸果汁或咀嚼，口香糖，細嚼慢咽，以及避免碳酸飲料）對某些患者行為治療似乎有效,,慢性特發(fā)性惡心,羅馬Ⅱ標準認為惡心是動力障礙樣消化不良的一個癥狀委員會根據(jù)因素分析資料、臨床經(jīng)驗，持續(xù)惡心多為中樞性或心理性的，以及經(jīng)驗性治療對這一癥狀無效而決定進行修正

29、，特列“慢性特發(fā)性惡心”,,B3a.慢性特發(fā)性惡心診斷標準*,必須包括所有下列各項： 1. 惡心，每周至少發(fā)作數(shù)次 2. 通常不伴有嘔吐 3. 沒有可以解釋惡心的上消化道內(nèi)鏡異?；?代謝性疾病*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準,,功能性嘔吐,羅馬Ⅲ標準對功能性嘔吐未作重大修改，主要表現(xiàn)為反復嘔吐，而無藥物或精神因素參與只是時限上與其他各標準一起進行修改,,B3b.功能性

30、嘔吐診斷標準*,必須包括所有下列各項： 1. 平均每周一次或多次嘔吐發(fā)作 2. 不符合進食障礙性疾病、反芻，或依據(jù)DSM- IV的主要精神病的標準 3. 無自身誘發(fā)的嘔吐、長期服用大麻素，且無 可解釋反復嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；虼x 性疾病*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準,,周期性嘔吐,本病在成人比較少見，但也可發(fā)生，男女皆可發(fā)病4 名成人患者

31、中只有 1 例有偏頭痛病史成人患者平均每年有 4 個嘔吐周期，平均發(fā)作時限為 6（1-12）天， 無癥狀期平均為 3（0.5-6）個月,,B3c.周期性嘔吐綜合征診斷標準*,必須包括所有下列各項： 1. 發(fā)作（急性）和持續(xù)時間（< 1周）刻板 的嘔吐 2. 在前一年中有3次或以上的不連續(xù)發(fā)作 3. 發(fā)作間期無惡心及嘔吐*在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準 支持標準： 偏頭痛病史或家族

32、史,,鑒別診斷,通過仔細的臨床評估以排除反芻和進食障礙疾病 作上消化道內(nèi)鏡檢查和小腸X線或CT腸道成像檢查以排除胃十二指腸疾病和腸梗阻、胃輕癱、假性腸梗阻以及代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 生化檢查排除電解質紊亂、高鈣血癥、甲減，以及Addison病等 上述都正常者可考慮行胃排空檢查或胃腸壓力監(jiān)測,,慢性特發(fā)性惡心的治療,抗惡心藥物療效有限。常用的藥物有氯吡嗪、二苯氫化物以及苯甲嗪異丙嗪等，但有很多不良反應 5-HT3 受體拮抗劑奧坦西

33、隆、阿洛司瓊對FD 有輕度改善癥狀作用， 但對惡心未研究過 小劑量三環(huán)類抗抑郁藥物可能有助，但無對照,,功能性嘔吐的治療,營養(yǎng)狀況的處理和社會心理支持很重要。飲食治療作用不詳無證據(jù)表明有特別用藥三環(huán)類抗抑郁藥物可能有幫助也可試用止吐藥，但效果不佳有關行為或心理治療缺乏資料,,周期性嘔吐的治療,嚴重發(fā)作期間需要住院，并予支持治療經(jīng)驗性使用抗偏頭痛藥物有效，尤其是有偏頭痛家族史的患者使用β-阻斷劑、三環(huán)類抗抑郁藥、賽庚啶、痛力

34、克及其他藥物，但無對照,,B4.反芻綜合征診斷標準*,必須包括下列 2 項：1. 剛才攝入的食物持續(xù)或反復的反流至口 腔，隨之吐出或再咀嚼并咽下2. 反流前無干嘔 *在診斷前至少6個月有癥狀發(fā)作，近3個月來符合標準 支持標準1. 反流前通常無惡心2. 當反流物變?yōu)樗嵝詴r反芻過程停止3. 反流物包含可辨認的食物，且味道可口,,反芻綜合征的治療,對智力正常的青少年和成人予安慰、解釋和行為療法（膈肌呼吸技術逆轉

35、其習慣） 質子泵抑制劑：常用于抑制燒心和保護食管黏膜,,功能性疾病未來的研究方向,診斷標準需進一步研究證實，以癥狀為基礎的診斷準確性有待進一步提高發(fā)病機制尚未明了，新技術（如多通道腔內(nèi)阻抗技術，高分辨率測壓技術）用于監(jiān)測反流、食管的運動和感覺及對中樞信號的調(diào)節(jié)等研究有助于闡明發(fā)病機制,,功能性疾病未來的研究方向,目前仍以經(jīng)驗性治療為主。需要設計良好的對照治療試驗來進行驗證。治療試驗必須評估對生活質量及短期和長期的療效。對功能性疾