代理商變更申請(qǐng)表

1、代理商變更申請(qǐng)表代理商變更申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)基本情況申請(qǐng)企業(yè)基本情況111公司名稱112法定代表人姓名113公司住所114執(zhí)照失效期年月日企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照信息115證照編號(hào)116最后一次年檢時(shí)間年月日121注冊(cè)地址122企業(yè)負(fù)責(zé)人123發(fā)證機(jī)關(guān)124證號(hào)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證信息125經(jīng)營(yíng)范圍126許可失效期年月日總經(jīng)理級(jí)131姓名132手機(jī)號(hào)經(jīng)理級(jí)133姓名134手機(jī)號(hào)授權(quán)代表情況業(yè)務(wù)代表級(jí)135姓名136手機(jī)號(hào)原企業(yè)情況原企業(yè)情況21公

2、司名稱22法定代表人姓名23是否歇業(yè)是□否□24歇業(yè)時(shí)間年月日25是否注銷是□否□26注銷時(shí)間年月日國(guó)家行政管理機(jī)關(guān)證明國(guó)家行政管理機(jī)關(guān)證明（說(shuō)明：公司更名或在連續(xù)的12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行第二次及以上代理商變更需提供藥監(jiān)局及工商局下述證明，證明原企業(yè)在過(guò)去連續(xù)12個(gè)月無(wú)違法違規(guī)行為。該證明可以以附件形式提供。）市食品藥品監(jiān)督管理局證明茲證明公司從年月日至今在我局無(wú)違法違規(guī)記錄。蓋章：日期：注冊(cè)地工商行政管理局證明茲證明公司從年月日至今在我局無(wú)違

3、法違規(guī)記錄。蓋章：日期：編號(hào)：授權(quán)聲明授權(quán)聲明自年月日起由公司負(fù)責(zé)代理我公司產(chǎn)品在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院的經(jīng)銷及售后服務(wù)業(yè)務(wù)，授權(quán)期到年月日為止。我司原代理商公司的授權(quán)于年月日正式終止。但此日期之前該代理商向貴院所做的承諾由我公司及公司共同繼續(xù)履行，我司作為履行該類承諾的第一責(zé)任人。該類承諾包括但不限于：價(jià)格承諾、質(zhì)量及售后服務(wù)承諾。我公司同時(shí)承諾妥善處理好原代理商與新代理商更替工作，如果該項(xiàng)工作給皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院帶來(lái)任何不良影響，我

4、公司為此承擔(dān)一切直接或間接損失。特此聲明！公司名稱：（蓋章）法定代表人簽名：日期：文件簽收文件簽收已收到《不良行為記錄和黑名單制度》。簽收：日期：已收到《供應(yīng)商須知》版。簽收：日期：以下信息由皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院填寫(xiě)以下信息由皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院填寫(xiě)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)是□否□醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證在有效期內(nèi)是□否□所供產(chǎn)品在經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)是□否□醫(yī)療器械注冊(cè)證在有效期內(nèi)是□否□所供產(chǎn)品在注冊(cè)證范圍內(nèi)是□否□醫(yī)學(xué)工程部負(fù)責(zé)人意見(jiàn)醫(yī)學(xué)工