加保申報表(勞保健保及勞退3合1表格)

1、勞工保險證號(8位數(shù)字1位英文檢查碼)05000000A勞保局、健保局收件章健保局轄區(qū)分局○○分局全民健保投保單位代號126868686民國97年7月2日申報單位統(tǒng)一編號或非營利扣繳編號：34654884勞工保險加保申報表全民健康保險第一、二、三類保險對象投保申報表〈※勞工退休金提繳申報表〉民國97年7月份第1號表投保單位填寫本人眷屬(詳見說明六詳見說明六)勞保請打勞保請打ˇ雇主自願參加雇主自願參加(詳見說明十一)稱謂代號原因健保局核定

2、生效日期V○○○A100100100V150000到職97.7.2V○○○C1000000003眷屬97.7.2V○○○B(yǎng)20000000042000到職97.7.2勞保局、健保局填用受理號碼人數(shù)名勞保加保健保受理日期：以上資料請依國民身分證所載資料以正楷填寫以上資料請依國民身分證所載資料以正楷填寫投保單位名稱：○○股份有限公司地址：○○市○○區(qū)○○路○○號電話：○○○○○○○○負責人經(jīng)辦人1.投保單位應於員工到職當日申報加保，其投保單

3、位應於員工到職當日申報加保，其保險效力自本表送交或郵寄之當日零時起加保生效。(其餘辦理加保手續(xù)請參閱背面說明)2.本表請?zhí)顚懸皇?份一併寄送健保局（臺北分局轄區(qū)則請寄勞保局），每份均需加蓋單位及負責人、經(jīng)辦人印章，並詳填單位名稱、地址、電話。（惟如整份表僅申報參加健保或僅申報參加勞保，請參閱背面說明二）。首次參加健保者（如新生嬰兒、新聘外籍勞工），請另填「請領IC卡申請表」、申請IC健?？āＪ芾砣藛T資料鍵入資料校對※一、適用勞動基準法之

4、本國籍勞工，本表並為勞工退休金提繳申報表，勞保局將以本表投遞日期依貴單位勞工退休金雇主提繳率及所填投保薪資、金額計收勞工退休金。二、有下列情形之一者，請另填具「勞工退休金提繳申報表」寄送勞保局辦理勞工退休金提繳手續(xù)：(一)勞工退休金開始提繳日期與本表投遞日期不同。(二)勞工月提繳工資高於健保投保金額（月提繳工資需計入加班費，上限為150000元）。(三)勞工個人自願另行提繳勞工退休金。三、表列人員如屬委任經(jīng)理人、不適用勞動基準法之本國籍

5、工作者，且不參加勞工退休金提繳者，務請註明。但如其自願提繳者，請另填具「勞工退休金提繳申報表」寄送勞保局辦理，實際從事勞動之雇主，亦同。表號：承表VDEGH○年○月○日○年○月○日年月日日期出生年月日(民前出生者請加註「」)勞保月投保薪資、全民健康保險投保金額（元）（詳見說明九、十）年月日姓名國民身分證統(tǒng)一編號（居留證或護照號碼）姓名被保險人相關眷屬申報加保者(打ˇ)國民身分證統(tǒng)一編號（居留證或護照號碼）出生年月日(民前出生者請加註「」

6、)合於健保投保條件年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日○年○月○日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日範例單位印章印章印章請勿使用訂書針封口，黏貼勿超過此裁切線單位地址：○○市○○區(qū)○○路○○號單位名稱：○○股份有限公司電話：○○○○○○○○勞工保險證號：05000000A健保投保單位代號：126868686收件人收件人請勿使用訂書針封口，黏貼勿超過此裁切線02441(郵件單位及地址郵件單位及地址請依貴單位所在地打請依

7、貴單位所在地打ˇ)(投保單位所在地投保單位所在地)(健保局轄區(qū)分局健保局轄區(qū)分局)1001310013勞工保險局勞工保險局臺北市、臺北縣、基隆市臺北分局（臺北市羅斯福路1段4號）宜蘭縣、金馬地區(qū)3204932049中央健康保險局北區(qū)分局中央健康保險局北區(qū)分局桃園縣、新竹市、新竹縣北區(qū)分局（桃園縣中壢市中山東路3段525號）苗栗縣4070940709中央健康保險局中區(qū)分局中央健康保險局中區(qū)分局臺中市、臺中縣、南投縣中區(qū)分局（臺中市西屯區(qū)市

8、政北一路66號）彰化縣7000670006中央健康保險局南區(qū)分局中央健康保險局南區(qū)分局雲(yún)林縣、嘉義市、嘉義縣南區(qū)分局（臺南市公園路96號）臺南市、臺南縣8075980759中央健康保險局高屏分局中央健康保險局高屏分局高雄市、高雄縣、屏東縣高屏分局（高雄市三民區(qū)九如二路157號）澎湖縣9704297042中央健康保險局東區(qū)分局中央健康保險局東區(qū)分局花蓮縣、臺東縣東區(qū)分局（花蓮市軒轅路36號）中央健康保險局中區(qū)分局啟?填表說明：一、本表供勞

9、工保險投保單位於所屬勞工到職、入會、到訓當日向勞保局申報加保之用及全民健康保險第一類第二目至第五目被保險人及政府機關、公私立學校參加勞工保險人員、第二類被保險人、第三類第二目被保險人及其眷屬向健保局申報投保時填用，由投保單位填寫一式2份一併按投保單位所在地依右列地址寄送勞保局或健保局各分局處理，並影印1份留存?zhèn)洳椤６?、由於勞保及健保所依?jù)之法令不同，如整份表上只列報眷屬參加健保資料，或只是健保被保險人投保者，請?zhí)钣媒”Ｓ猛侗Ｉ陥蟊磙熂?/p>

10、健保局，如只是勞保被保險人加保者，請?zhí)钣脛诒Ｓ眉颖１磙熂膭诒＞?。三、勞工保險投保單位應於勞工到職、入會、到訓當日申報加保，其勞工保險加保，其勞工保險保險效力自本表送交之當日零時（郵寄以原寄郵局郵戳為憑）起加保生效，保險效力自本表送交之當日零時（郵寄以原寄郵局郵戳為憑）起加保生效，但投保單位非於勞工到職、入會、到訓之當日申報加保者，其保險效力自但投保單位非於勞工到職、入會、到訓之當日申報加保者，其保險效力自申報之翌日起算。申報之翌日起算

11、。四、已領取勞工保險老年給付，或年逾60歲以往未曾參加勞工保險但已領取公教人員保險養(yǎng)老給付或軍人保險退伍給付之退休人員，再受僱工作自願參加職業(yè)災害保險者，請?zhí)钣寐殬I(yè)災害保險加保申報表逕寄送勞保局辦理。五、同時申報被保險人及相關眷屬加保、投保時，請分別填寫相關資料於兩列；被保險人已加保，僅申報眷屬單獨投保全民健康保險，亦需填寫被保險人資料。六、因雇主非屬勞工保險條例強制投保對象，故投保單位同時申報雇主參加勞工保險請在「雇主自願加勞?！箼诖?/p>

12、勾。七、「表號」為全民健康保險專用欄位，請依下列說明勾選其中一項（請打ˇ）：D第一類第二目至第五目及政府機關、公私立學校參加勞保人員及其眷屬的投保單位、E專門職業(yè)及技術人員自行執(zhí)業(yè)者之被保險人及其眷屬的投保單位、G第二類被保險人及其眷屬的投保單位、H第三類（農(nóng)保除外）被保險人及其眷屬的投保單位。八、全民健康保險保險效力自合於投保條件之當日零時起生效。九、全民健康保險被保險人之薪資較勞工保險「投保薪資分級表」最高級為高者，仍應按「全民健康

13、保險投保金額分級表」申報。十、全民健康保險之投保金額不得低於勞工保險之投保薪資。十一、眷屬稱謂代號請依下列規(guī)定填寫：代號123456789稱謂配偶父母子女祖父母孫子女外祖父母外孫子女曾祖父母外曾祖父母跨親等投保，請另檢附相關證明文件或聲明書。十二、「合於健保投保條件」及「原因」欄請詳列，如喪失被保險人身分、新生嬰兒、結(jié)婚、收養(yǎng)、改變身分投保、更換所依附之被保險人等。十三、年滿20歲2親等內(nèi)直系血親卑親屬，合於健保投保條件僅限下列原因，請

14、依所列英文符號填寫：符號原因S在學就讀且無職業(yè)P受禁治產(chǎn)宣告尚未撤銷A殘障而不能自謀生活H罹患符合本法第36條所稱重大傷病且無職業(yè)G應屆畢業(yè)自當學年度終了之日起1年內(nèi)且無職業(yè)或服兵役退伍自退伍起1年內(nèi)且無職業(yè)十四、合於健保投保條件原因為健保開辦前出國者請於「原因」欄內(nèi)填寫代號：Ｒ。十五、請加蓋投保單位印章及負責人、經(jīng)辦人印章。十六、本表請以掛號郵寄（請將掛號執(zhí)據(jù)貼於存底聯(lián)保存）或派人專送，否則如有遺失，無從查考。請貼足郵資掛號郵寄寄件人