勞、健、退3合1加保申報表(網(wǎng)路版)-范例

1、勞工保險證號(8位數(shù)字1位英文檢查碼)05000000A勞保局、健保局收件章健保局分區(qū)業(yè)務(wù)組○○業(yè)務(wù)組全民健保投保單位代號126868686民國98年12月1日申報單位統(tǒng)一編號或非營利扣繳編號：34654884勞工保險加保申報表全民健康保險第一、二、三類保險對象投保申報表〈※勞工退休金提繳申報表〉民國98年12月份第1號表投保單位填寫本人眷屬(詳見說明六詳見說明六)勞保請打勞保請打ˇ雇主自願參加雇主自願參加(詳見說明十一)稱謂代號原因健

2、保局核定生效日期V○○○A100100100V150000到職98.12.1V○○○C1000000003眷屬98.12.1V○○○B(yǎng)20000000042000到職98.12.1勞保局、健保局填用受理號碼人數(shù)名勞保加保健保受理日期：以上資料請依國民身分證所載資料以正楷填寫以上資料請依國民身分證所載資料以正楷填寫投保單位名稱：○○股份有限公司地址：○○市○○區(qū)○○路○○號電話：○○○○○○○○負責(zé)人經(jīng)辦人1.投保單位應(yīng)於員工到職當(dāng)日申報

3、加保，其投保單位應(yīng)於員工到職當(dāng)日申報加保，其保險效力自本表送交或郵寄之當(dāng)日零時起加保生效。(其餘辦理加保手續(xù)請參閱背面說明)2.本表請?zhí)顚懸皇?份一併寄送健保局（臺北業(yè)務(wù)組轄區(qū)則請寄勞保局），每份均需加蓋單位及負責(zé)人、經(jīng)辦人印章，並詳填單位名稱、地址、電話。（惟如整份表僅申報參加健?；騼H申報參加勞保，請參閱背面說明二）。首次參加健保者（如新生嬰兒、新聘外籍勞工），請同時填「請領(lǐng)健保IC卡申請表」，申請健保IC卡。受理人員資料鍵入資料校對

4、※一、適用勞動基準法單位之本國籍勞工，本表並為勞工退休金提繳申報表，勞保局將以本表投遞日期依貴單位勞工退休金雇主提繳率及所填投保薪資、金額計收勞工退休金。二、有下列情形之一者，請另填具「勞工退休金提繳申報表」寄送勞保局辦理勞工退休金提繳手續(xù)：(一)勞工退休金開始提繳日期與本表投遞日期不同者。(二)不適用勞動基準法之單位申報本國籍勞工提繳者。(三)勞工月提繳工資高於健保投保金額（月提繳工資需計入加班費，上限為150000元）。表號：承表V

5、DEGH○年○月○日○年○月○日年月日日期出生年月日(民前出生者請加註「」)勞保月投保薪資、全民健康保險投保金額（元）（詳見說明九、十）年月日姓名國民身分證統(tǒng)一編號（居留證或護照號碼）姓名被保險人相關(guān)眷屬申報加保者(打ˇ)國民身分證統(tǒng)一編號（居留證或護照號碼）出生年月日(民前出生者請加註「」)合於健保投保條件年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日○年○月○日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日範(fàn)例單位印章印章印章(四)勞

6、工個人自願提繳勞工退休金者。三、表列人員如屬委任經(jīng)理人、不適用勞動基準法之本國籍工作者，且不參加勞工退休金提繳者，務(wù)請註明。但如其自願提繳者，請另填具「勞工退休金提繳申報表」寄送勞保局辦理，實際從事勞動之雇主，亦同。請勿使用訂書針封口，黏貼勿超過此裁切線單位地址：○○市○○區(qū)○○路○○號單位名稱：○○股份有限公司電話：○○○○○○○○勞工保險證號：05000000A健保投保單位代號：12686868602441收件人收件人(郵件單位及地

7、址郵件單位及地址請依貴單位所在地打請依貴單位所在地打ˇ)?1001310013勞工保險局勞工保險局地址：臺北市羅斯福路地址：臺北市羅斯福路1段4號投保單位所在地：臺北市、臺北縣、基隆市、宜蘭縣、金馬地區(qū)?3200532005行政院衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險局中央健康保險局北區(qū)業(yè)務(wù)組北區(qū)業(yè)務(wù)組地址：桃園縣中壢市中山東路地址：桃園縣中壢市中山東路3段525525號投保單位所在地：桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣?4070940709行政院

8、衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險局中央健康保險局中區(qū)業(yè)務(wù)組中區(qū)業(yè)務(wù)組地址：臺中市西屯區(qū)市政北一路地址：臺中市西屯區(qū)市政北一路6666號投保單位所在地：臺中市、臺中縣、南投縣、彰化縣?7000670006行政院衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險局中央健康保險局南區(qū)業(yè)務(wù)組南區(qū)業(yè)務(wù)組地址：臺南市公園路地址：臺南市公園路9696號投保單位所在地：雲(yún)林縣、嘉義市、嘉義縣、臺南市、臺南縣?8075980759行政院衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險局中央健康

9、保險局高屏業(yè)務(wù)組高屏業(yè)務(wù)組地址：高雄市三民區(qū)九如二路地址：高雄市三民區(qū)九如二路157157號投保單位所在地：高雄市、高雄縣、屏東縣、澎湖縣?9704297042行政院衛(wèi)生署行政院衛(wèi)生署中央健康保險局中央健康保險局東區(qū)業(yè)務(wù)組東區(qū)業(yè)務(wù)組地址：花蓮市軒轅路地址：花蓮市軒轅路3636號投保單位所在地：花蓮縣、臺東縣請貼足郵資掛號郵寄填表說明：一、本表供勞工保險投保單位於所屬勞工到職、入會、到訓(xùn)當(dāng)日向勞保局申報加保之用及全民健康保險第一類第二目至

10、第五目被保險人及政府機關(guān)、公私立學(xué)校參加勞工保險人員、第二類被保險人、第三類第二目被保險人及其眷屬向健保局申報投保時填用，由投保單位填寫一式2份一併按投保單位所在地依右列地址寄送健保局（臺北業(yè)務(wù)組轄區(qū)請寄勞保局），並影印1份留存?zhèn)洳椤６?、由於勞保及健保所依?jù)之法令不同，如整份表上只列報眷屬參加健保資料，或只是健保被保險人投保者，請?zhí)钣媒”Ｓ猛侗Ｉ陥蟊磙熂慕”＞郑缰皇莿诒１槐ｋU人加保者，請?zhí)钣脛诒Ｓ眉颖１磙熂膭诒＞?。三、勞工保險投保

11、單位應(yīng)於勞工到職、入會、到訓(xùn)當(dāng)日申報加保，其勞工保險加保，其勞工保險保險效力自本表送交之當(dāng)日零時（郵寄以原寄郵局郵戳為憑）起加保生效，保險效力自本表送交之當(dāng)日零時（郵寄以原寄郵局郵戳為憑）起加保生效，但投保單位非於勞工到職、入會、到訓(xùn)之當(dāng)日申報加保者，其保險效力自但投保單位非於勞工到職、入會、到訓(xùn)之當(dāng)日申報加保者，其保險效力自申報之翌日起算。申報之翌日起算。四、已領(lǐng)取勞工保險老年給付，或年逾60歲以往未曾參加勞工保險但已領(lǐng)取公教人員保險

12、養(yǎng)老給付或軍人保險退伍給付之退休人員，再受僱工作自願參加職業(yè)災(zāi)害保險者，請?zhí)钣寐殬I(yè)災(zāi)害保險加保申報表逕寄送勞保局辦理。五、同時申報被保險人及相關(guān)眷屬加保、投保時，請分別填寫相關(guān)資料於兩列；被保險人已加保，僅申報眷屬單獨投保全民健康保險，亦需填寫被保險人資料。六、因雇主非屬勞工保險條例強制投保對象，故投保單位同時申報雇主參加勞工保險請在「雇主自願加勞?！箼诖蚬?。七、「表號」為全民健康保險專用欄位，請依下列說明勾選其中一項（請打ˇ）：D第一

13、類第二目至第五目及政府機關(guān)、公私立學(xué)校參加勞保人員及其眷屬的投保單位、E專門職業(yè)及技術(shù)人員自行執(zhí)業(yè)者之被保險人及其眷屬的投保單位、G第二類被保險人及其眷屬的投保單位、H第三類（農(nóng)保除外）被保險人及其眷屬的投保單位。八、全民健康保險保險效力自合於投保條件之當(dāng)日零時起生效。九、全民健康保險被保險人之薪資較勞工保險「投保薪資分級表」最高級為高者，仍應(yīng)按「全民健康保險投保金額分級表」申報。十、全民健康保險之投保金額不得低於勞工保險之投保薪資。十

14、一、眷屬稱謂代號請依下列規(guī)定填寫：代號123456789稱謂配偶父母子女祖父母孫子女外祖父母外孫子女曾祖父母外曾祖父母跨親等投保，請另檢附相關(guān)證明文件或聲明書十二、「合於健保投保條件」及「原因」欄請詳列，如喪失被保險人身分、新生嬰兒、結(jié)婚、收養(yǎng)、改變身分投保、更換所依附之被保險人等。十三、年滿20歲2親等內(nèi)直系血親卑親屬，合於健保投保條件僅限下列原因，請依所列英文符號填寫：符號原因S在學(xué)就讀且無職業(yè)P受禁治產(chǎn)宣告尚未撤銷A殘障而不能自謀