外科手術(shù)與低鉀血癥21例病因探討

1、外科手術(shù)與低鉀血癥21例病因探討我科從1995年至2006年期間，累計檢查21例手術(shù)前后低鉀病人，現(xiàn)將病因及治療情況，初步分析如下：1臨床資料21例中，男16例，女5例，年齡18—65歲，術(shù)前低鉀5例，術(shù)后低鉀16例。膽囊切除膽道手術(shù)低鉀血癥6例，其中T型引流2例，胃切除術(shù)低鉀血癥1例，闌尾手術(shù)低鉀血癥14例，經(jīng)過靜脈補鉀糾正酸堿中毒后，無死亡病例。2病因及治療低鉀血病一般指血清鉀濃度低于3.5mmolL大多數(shù)反應(yīng)身體總鉀量的缺少，當(dāng)血

2、清鉀濃度在3.0－3.4mmolL時稱輕度低鉀血癥，鉀濃度在2.5－2.9mmol時稱中度低鉀血癥，鉀濃度在2.5mmolL以下時稱重度低鉀血癥。堿中毒時，使血清鉀大量轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，雖給予單純補液，但血清鉀一度難以糾正。代謝性酸中毒時由于堿丟失及體內(nèi)非揮發(fā)酸積儲，常見于腸瘺或嚴(yán)重腹瀉，感染休克，麻醉腎衰糖尿病等原因引起酸中毒合并低鉀血癥。血清pH值小于7.2，Co2Cp低于22mEg％。輕者治療可給病人口服碳酸氫鈉片，每次1－2g每日3－

3、4次。重者可靜脈點滴5％碳酸氫鈉2－4mlKg次或11.2％乳酸納1－1.5mlKg次。而忌鈉者用三羥甲基氨基甲烷（THAM）7.8％，2－3mlKg次。本組3人呈酸性堿中毒，補給適量生理鹽水即可糾正。3低鉀血癥的作用及臨床表現(xiàn)：正常人每天失鉀80mmolL其中60mmolL由胃腸道丟失，10—20mmolL由尿中丟失，當(dāng)血清鉀低于3mmolL時肌肉軟弱無力，低于2.5mmolL時，肌腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重時呼吸困難，甚至麻痹窒息。低鉀

4、引起腹壁肌松弛，胃腸平滑肌麻痹時，產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動減弱，腸鳴低或消失。低鉀可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻礙引起心律失常。其EKG特征：ST段下降，T波低平、雙向或倒置，U波出現(xiàn)。本組低鉀血癥病人，有4例有心電圖變化。當(dāng)鉀離子3.2mmolL時EKG開始變化，降至2.6mmolL時，有診斷意義。4討論低鉀血癥還有家族性周期麻痹，甲亢癥低血鉀麻痹，體內(nèi)胰島素增多。本組每日補NAHCO3（5％）250ml有2人。當(dāng)治療貧血時，肌注V1B12或葉

5、酸，發(fā)現(xiàn)三天后血清鉀可在3.0mmolL。胃液中鉀含量為10mmolL由于嘔吐及持續(xù)胃腸吸引，造成氯化鈉喪失過多，可引起堿血癥，使尿鉀喪去增加。腸液中鉀高出35mmolL，腹瀉及腸瘺腸腫瘤使大量腸液喪去，造成低血鉀，這些情況都應(yīng)該重視。麻醉手術(shù)期間由于內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，術(shù)前糾正低鉀可在手術(shù)中起到抗心律失常的保護作用，圍手術(shù)期心臟病高發(fā)病人低血鉀有特殊意義。這類病人術(shù)前已存在心律失常，術(shù)中心臟缺血缺氧室性心律失常發(fā)生較常見，即使輕度

6、低血鉀也不適宜。因此術(shù)前治療低血鉀必需處理原發(fā)病，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪去。補鉀原則：不宜過快、不宜過多、不宜過急、見尿補鉀。本組低鉀病人補鉀量最少2克，最多50克，補鉀后平均4—10天血清鉀才能恢復(fù)正常。當(dāng)急慢性腎衰時，血容量減少或休克少尿時，因輸晶體或膠體液，待血溶量恢復(fù)，尿量大于40mlh再靜脈補鉀，如伴堿中毒要同時給氯，增加腎保鉀作用，低血鉀伴缺鎂者應(yīng)補鎂，否則低血鉀不易糾正。氟烷促使嚴(yán)重心律失常，羥丁酸鈉誘導(dǎo)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使

7、血鉀下降，主要防止醫(yī)源性低血鉀濫用磷酸氫鈉導(dǎo)致堿血癥低鉀血癥最多，PH值升高，鉀進入細(xì)胞內(nèi)。復(fù)蘇并用速尿，更易導(dǎo)致低鉀，使復(fù)蘇失敗，應(yīng)使PH值保持7.25為宜輕度低鉀3.3—3.5mmolL，擇期手術(shù)不延期；當(dāng)血鉀少于3.0mmolL或伴缺血性心臟病高血壓病人，長期使用洋地黃藥者應(yīng)推遲擇期手術(shù)；如并發(fā)嚴(yán)重心律失常同時氣墊床持續(xù)減壓，翻身扣背，每2h1次，以加強皮膚減壓及避免因臥床時間長而發(fā)生墜積性肺炎。每天早晚給患者進行口腔護理和外陰沖

8、洗，其中12例男性采用外接尿套和尿布墊，勤洗勤換，肛周涂油膏保護。留置尿管的患者每天2次1‰呋喃西林膀胱沖洗，每次護理前仔細(xì)觀察口腔及尿液的情況，女性患者觀察外陰分泌物的情況，注意觀察大便的性狀，管理好尿便，減少二便對皮膚的浸濕刺激?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生二重感染。2.7肢體鍛煉根據(jù)患者的具體情況實施被動、主動的活動，防止關(guān)節(jié)攣縮、肢體僵硬及變形。2.8病情觀察在患者病情變化期間，護士要嚴(yán)密觀察和記錄，嚴(yán)格床頭交接班，有異常及時報告。觀察的

9、主要內(nèi)容:（1）生命體征:每15min檢測體溫、脈搏、呼吸、血壓和瞳孔（2）皮膚:觀察有無皮疹及出血點，注意出疹時間及其特點（3）觀察肌無力特點，對出現(xiàn)呼吸道不適感的患者，警惕呼吸肌無力麻痹（4）觀察大小便，記錄好出入量（5）遵醫(yī)囑配合各項檢查，及時準(zhǔn)確地配合醫(yī)生做好血生化、甲狀腺功能及心電圖檢查，正確評估病情變化，以便采取正確的護理措施；（6）控制好輸液速度，不能過快，濃度不宜過高，同時，硫酸鎂還可以緩解高濃度滴注氯化鉀時引起的靜脈疼

10、痛，但在靜脈補鎂時要防止過快過量引起的血壓下降和鎂中毒。2.9飲食護理患者肌無力，活動受限，食欲差，重者累及呼吸肌，呼吸困難，消耗大，適當(dāng)給予患者高熱量、高維生素、富含鉀的肉類、水果及蔬菜等易消化的飲食?？蛇M食的患者鼓勵其多飲水，保持體液平衡。應(yīng)少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制鈉鹽。避免過飽、飲酒等激發(fā)因素。盡量調(diào)配色香味俱全的食物，調(diào)動患者的食欲，以滿足新陳代謝的需要，根據(jù)病情適當(dāng)進行靜脈及鼻飼補充營養(yǎng)［1］。2.10心理護理患者多

11、次發(fā)作，對疾病知識了解不足，擔(dān)心又添新病，而周期性麻痹青少年多見，男性多于女性?；颊邠?dān)心今后病情越來越重，肌力逐漸減退，肌無力加重，不能走路，甚至影響到呼吸。出現(xiàn)軟癱、心律失常、呼吸困難等，患者表現(xiàn)出煩躁、焦慮、抑郁、悲觀和恐懼等，甚至有放棄治療、輕生念頭。根據(jù)患者的心理，我們耐心向患者及家屬講解一些低血鉀的原因、臨床表現(xiàn)，說明只要搶救及時，發(fā)作后不留后遺癥，并向患者解釋補鉀治療的機制，在生活上無微不至的關(guān)心，及時滿足患者生活需要，關(guān)心

12、、體貼和鼓勵患者，并加強與患者之間的溝通，建立良好的護患關(guān)系，取得患者及家屬的信任，使之解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療［2］。3出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后要起居有常，溫寒適宜，避免飽餐、酗酒、劇烈活動、外傷、感染等，如發(fā)現(xiàn)肢體無力、酸痛、感覺異常、口渴、出汗等癥狀及時來院復(fù)查血鉀。補鉀治療后，橫紋肌裂解癥可痊愈，周期性麻痹可能還會復(fù)發(fā)，但避免一些人為的誘因或早期癥狀的及時發(fā)現(xiàn)，還是能預(yù)防的。如輕癥可口服補鉀或進食富含鉀的