對外經(jīng)濟貿(mào)易大學壽險期末考題

1、商業(yè)健康保險面臨哪些風險？保險公司如何應對？風險人控制內(nèi)在風險因素分析:一、產(chǎn)品設計風險：（一）數(shù)據(jù)問題一方面是數(shù)據(jù)數(shù)量，健康保險所需要的數(shù)據(jù)主要是對疾病率的統(tǒng)計，我國保險公司開辦健康保險的時間不長，所以這方兩的統(tǒng)計資料明顯不足。另一方面是數(shù)據(jù)質(zhì)量，以前將健康險混于人身險的做法大大降低了數(shù)據(jù)質(zhì)量，而又由于以前數(shù)據(jù)的不完整性，很難將健康險方面的數(shù)據(jù)從人身險中提煉出來。（二）技術風險。即使統(tǒng)計數(shù)據(jù)比較充分，健康險的費率厘定也必然面臨著一些技

2、術風險.（三）產(chǎn)品設計運作模式的局限。具體表現(xiàn)在：①由于競爭原因，保險公司在健康險產(chǎn)品的設計上，可能盲目擴大保險責任的范圍。②產(chǎn)品設計的替代性過強。③買單式的健康保險模式。二、承保風險:1、健康保險核保人員引致的風險。①知識結構不完備②工作中可能出現(xiàn)瀆職行為。2、沒有商業(yè)健康保險的核保守則和指導。3、國內(nèi)許多保險公司在搶占市場、擴展業(yè)務的壓力下，往往使得健康保險產(chǎn)品核保通過率過高。三、理賠過程的風險:基層支公司普遍存在著“重展業(yè)、輕理賠

3、”的指導思想，不注重理賠專業(yè)人員的培養(yǎng)、選拔，致使不少理賠人員素質(zhì)低，責任心不強，無法勝任本職工作。外在風險因素分析:一、投保方風險投保方的風險主要表現(xiàn)為投保人的逆選擇和被保險人的道德風險。逆選擇是在投保人和保險人信息不對稱的條件下，投保人做出不利于保險人的選擇。在健康保險上表現(xiàn)為患病風險大的人選擇參加保險，而患病風險小的人則選擇不參加或退出保險。道德風險是指被保險人因保險的存在而做出的不利于保險人的敗德行為。在健康保險上主要表現(xiàn)為隱瞞

4、病情與治療費用的騙保和騙賠，醫(yī)、患兩方從本身經(jīng)濟利益出發(fā)侵犯保險人的利益.二、醫(yī)療服務提供方的風險（一）醫(yī)療費用的控制權屬于醫(yī)療服務提供方（二）醫(yī)療方的道德風險（三）醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的弊端帶來的風險三、環(huán)境風險:1、外部環(huán)境因素導致醫(yī)療費用上漲。2、我國經(jīng)營健康保險的政策和法律環(huán)境還有待完善。3、政府在醫(yī)療保健市場的缺位引起醫(yī)療費用的增加。4、其它一些社會、經(jīng)濟環(huán)境等因素的變化也會影響到健康保險的經(jīng)營，從而導致健康保險的經(jīng)營風險。四、市

5、場風險對外開放風險、系統(tǒng)性風險、醫(yī)療體制改革帶來的沖擊應對：一、內(nèi)在風險的控制（一）對產(chǎn)品設計的風險控制1、加強數(shù)據(jù)搜集整理2、采用合理的精算技術3、開發(fā)出滿足消費者需求的產(chǎn)品4、采用降低風險的設計①可以采用更高的風險分擔方式。②采用激勵的保單條款。③采用新型保單形式。④嚴格定義保單中的內(nèi)容。（二）承保的風險控制1、提高管理人員和業(yè)務員的水平和責任感2、核保政策必須具有市場耐受力3、建立專業(yè)化的商業(yè)健康保險核保隊伍4、建立專業(yè)的核保信息

6、系統(tǒng)5、應持續(xù)地分析核保結果（三）理賠過程的風險控制二、外在風險的控制（一）對投保方的風險控制1、規(guī)避逆向選擇的對策①保險人通過各種途徑收集與保險標的相關的信息。②設計盡量避免逆向選擇出現(xiàn)的保險合同。2、規(guī)避保險欺詐風險的對策（二）對醫(yī)療服務提供方的風險控制1、推行醫(yī)保合作，對醫(yī)療服務過程進行風險控制2、挑戰(zhàn)：(一)挑戰(zhàn)與威脅一是基本醫(yī)療保障覆蓋面擴大將對部分傳統(tǒng)商業(yè)健康險種的經(jīng)營產(chǎn)生擠出效應?！夺t(yī)改實施方案》提出，2009—2011年

7、將加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達到90％以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。具有政策性保費補貼的社會醫(yī)療保障項目覆蓋至全民，客觀上將擠壓掉一些傳統(tǒng)的醫(yī)療保險產(chǎn)品發(fā)展空間。二是基本醫(yī)療保障水平不斷提高將對商業(yè)健康保險形成替代效應。隨著政府不斷加大投入，國家對社會醫(yī)療保障項目參保人群的保費補貼程度將不斷提高，大多數(shù)收入敏感型的消費者將會優(yōu)先選擇加入社