工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫說明(樣本)

1、（樣本）編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人聯(lián)系地址：申請(qǐng)人聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：年月日鄭州市人力資源和社會(huì)保障局制1、單位申報(bào)填寫單位全稱并加蓋公章2、個(gè)人申報(bào)填寫工傷職工姓名或近親屬姓名工傷職工姓名1、單位申報(bào)的填寫“勞動(dòng)關(guān)系”2、個(gè)人申報(bào)的填寫“本人、或父子關(guān)系或夫妻關(guān)系”等1、單位申報(bào)的填寫單位實(shí)際通信地址2、個(gè)人申報(bào)的填寫職工家屬的通信地址日期先空著不要填寫，材料準(zhǔn)備齊全到窗口申請(qǐng)時(shí)，根據(jù)工作人

2、員要求填寫不填1、單位申報(bào)的填寫經(jīng)辦人移動(dòng)電話2、個(gè)人申報(bào)的填寫工傷職工或家屬移動(dòng)電話受傷害職工或近親屬、工會(huì)組織意見：申請(qǐng)右手拇指部位工傷認(rèn)定。簽字：XXXX年XX月XX日用人單位意見：情況屬實(shí)，同意申報(bào)工傷認(rèn)定。經(jīng)辦人簽字：張XX（公章）XXXX年XX月XX日經(jīng)辦人簽字：年月日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見負(fù)責(zé)人簽字：備注：必須工傷職工本人簽字或家屬簽字，單位不得代簽，并按指印。上面部位（例如“右手拇指”）必須與診斷證明書一致，