《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》填寫范例

1、4、《工《工傷認(rèn)傷認(rèn)定申定申請(qǐng)表》填寫范例表》填寫范例編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（單位申請(qǐng)時(shí)）（個(gè)人申請(qǐng)時(shí)）申請(qǐng)人：中山市制品有限公司黃受傷害職工：黃申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系本人申請(qǐng)人地址：中山市鎮(zhèn)街號(hào)郵政編碼：5284聯(lián)系電話：88填表日期：2005年月日勞動(dòng)和社會(huì)保障部制職工姓名黃性別男出生年月日1980年1月2日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：印章年月日備注：傷者已參加工傷保險(xiǎn)工傷認(rèn)傷認(rèn)定文定文書送達(dá)地址及代收人確送達(dá)地

2、址及代收人確認(rèn)書認(rèn)書為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致