放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請書范文

1、1放射診療建設項目職業(yè)病危害放射防護設施竣工驗收申請書項目名稱鐵力市鐵力市XXXX醫(yī)院醫(yī)用診斷醫(yī)院醫(yī)用診斷X射線機（射線機（DRDR）放射診療項目）放射診療項目建設單位（公章）鐵力市鐵力市XXXX醫(yī)院醫(yī)院申請日期20172017年XXXX月XXXX日受理編號：接收人：收到申請日期：年月日（此方框內(nèi)容由衛(wèi)生行政機構填寫）3醫(yī)療機構名稱鐵力市鐵力市XXXX醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療機構地址鐵力市鐵力市XXXX區(qū)XXXX路XXXX號項目名稱鐵力市鐵力市XX

2、XX醫(yī)院放射診斷牙科醫(yī)院放射診斷牙科X射線機房建設項目射線機房建設項目項目地址鐵力市鐵力市XXXX路XXXX號項目性質(zhì)新建√改建□擴建□技術改造□技術引進□其他□法定代表人王XXXX項目負責人李XXXX聯(lián)系人李XXXX聯(lián)系手機150XXXXXXXX150XXXXXXXX總投資概算(萬元)10001000萬元萬元放射衛(wèi)生投資(萬元)100100萬元實際總投資(萬元)900900萬元萬元放射衛(wèi)生實際投資(萬元)100100萬元職業(yè)病危害控制

3、效果評價單位鐵力市職業(yè)病防治院鐵力市職業(yè)病防治院竣工驗收報告名稱鐵力市鐵力市XXXX醫(yī)院放射診斷牙科醫(yī)院放射診斷牙科X射線機房建設項目職業(yè)病危害控制效果放射防射線機房建設項目職業(yè)病危害控制效果放射防護評價報告表護評價報告表竣工驗收報告編號鐵職評字第鐵職評字第2016FWKPXX2016FWKPXX號職業(yè)病危害類別一般□嚴重√序號射線裝置名稱裝置名稱型號生產(chǎn)廠家廠家主要參數(shù)主要參數(shù)設備編設備編號機房機房場所位置所位置1全景機全景機THOP

4、HOSTHOPHOSXGXG3D3DCephCephXXXXXX90kV90kV，15mA15mA6503XX6503XX門診門診5樓口腔樓口腔科口腔全景放科口腔全景放射室射室2牙片機牙片機PLANMECAPLANMECAINTRAINTRAXXXXXXXX70kV70kV，8mA8mAIXRFIXRF0889XX0889XX門診門診5樓口腔樓口腔科口腔牙片放口腔牙片放射室射室職工總人數(shù)4040人已體檢人數(shù)2020人男2020人體檢合格

5、數(shù)2020人已體檢人數(shù)2020人職業(yè)健康檢查職業(yè)病危害接觸人數(shù)女2020人體檢合格數(shù)2020人受培訓負責人李XXXX（注：該處請（注：該處請?zhí)顚懯芘嘤枂挝坏南嗵顚懯芘嘤枂挝坏南嚓P負責人）關負責人）培訓單位鐵力市鐵力市XXXXXXXX中心中心（所）（所）職業(yè)衛(wèi)生培訓應培訓職員數(shù)20人實際培訓人數(shù)20人職業(yè)病防治計劃和實施方案有√無□設置或指定的放射衛(wèi)生管理機構有√無□放射衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有√無□放射防護管理措施放射衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護