最新版醫(yī)院評審病歷質(zhì)量評分表

1、終末病歷檢查評分表16病歷□終末終末□運行運行質(zhì)量評分表（2.0版）A住院號：病員姓名：病員姓名：出院時間：出院時間：組長醫(yī)師：組長醫(yī)師：責(zé)任醫(yī)師：責(zé)任醫(yī)師：經(jīng)管醫(yī)師：經(jīng)管醫(yī)師：B住院號：號：病員姓名：病員姓名：出院時間：出院時間：組長醫(yī)師：組長醫(yī)師：責(zé)任醫(yī)師：責(zé)任醫(yī)師：經(jīng)管醫(yī)師：經(jīng)管醫(yī)師：缺陷內(nèi)容缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)A扣分說明扣分說明B扣分說明扣分說明1、各級醫(yī)師未親筆簽名、各級醫(yī)師未親筆簽名0.5分2、入院診斷填寫有缺陷、入院診

2、斷填寫有缺陷1分3、主要診斷選擇錯誤、主要診斷選擇錯誤1分4、出院診斷填寫有嚴重、出院診斷填寫有嚴重中度中度輕度缺陷輕度缺陷321分5、手術(shù)操作欄填寫有缺陷、手術(shù)操作欄填寫有缺陷1分項6、病理診斷未填寫或填寫有缺陷、病理診斷未填寫或填寫有缺陷1分7、有搶救記錄缺搶救次數(shù)、成功次數(shù)、有搶救記錄缺搶救次數(shù)、成功次數(shù)1分8、藥物過敏欄填寫錯誤、藥物過敏欄填寫錯誤1分9、血型填寫錯誤、血型填寫錯誤單否乙級單否乙級10、離院方式填寫錯誤（特指是否

3、死亡）、離院方式填寫錯誤（特指是否死亡）單否乙級單否乙級11、無詳細的通訊地址、無詳細的通訊地址1分病案首頁5分12、其他項目填寫不全、其他項目填寫不全0.5分項缺入院記錄缺入院記錄單否丙級單否丙級1、主訴（簡明扼要，不超過、主訴（簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)個字，能導(dǎo)出第一診斷）出第一診斷）2分主訴主訴2、主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史、主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1分1、現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不

4、相符、現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2分2、起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因、起病時間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因1分3、主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、、主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚程度及伴隨癥狀描述不清楚1分項4、缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體、缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1分項5、疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描、疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷述或描述有缺陷1分項6、一般情況

5、（包括精神、飲食、睡眠、二、一般情況（包括精神、飲食、睡眠、二便、體重改變及與本病有關(guān)的過去疾病史等）便、體重改變及與本病有關(guān)的過去疾病史等）未描述或描述不全未描述或描述不全1分7、與本次疾病無緊密關(guān)系的其他仍需治療、與本次疾病無緊密關(guān)系的其他仍需治療疾病另起一行予以記錄，未記錄或未另行記疾病另起一行予以記錄，未記錄或未另行記錄1分現(xiàn)病史現(xiàn)病史8、再次入院病人未按再次入院錄書寫現(xiàn)病、再次入院病人未按再次入院錄書寫現(xiàn)病史（先小結(jié)前幾次診療

6、經(jīng)過，再寫本次現(xiàn)病史（先小結(jié)前幾次診療經(jīng)過，再寫本次現(xiàn)病史）史）2分1、缺重要既往史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的、缺重要既往史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的2分2、記錄太簡單，有嚴重、記錄太簡單，有嚴重中度中度輕度缺陷輕度缺陷321分入院記錄25分既往史既往史3、缺預(yù)防接種、手術(shù)史、外傷史、傳染病、缺預(yù)防接種、手術(shù)史、外傷史、傳染病史、過敏史、輸血史史、過敏史、輸血史1分項科室：科室：終末病歷檢查評分表36缺陷內(nèi)容缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)A扣分說明扣

7、分說明B扣分說明扣分說明1、包括對病情演變的分析，明確診療措施，、包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果。日常查房無內(nèi)容、無分析、無評價診療效果。日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其它缺陷處理意見或其它缺陷13分2、上級醫(yī)師日常查房時未對重要的輔助檢查、上級醫(yī)師日常查房時未對重要的輔助檢查異常結(jié)果進行分析、評價。異常結(jié)果進行分析、評價。1分日常日常上級上級醫(yī)師醫(yī)師查房查房記錄記錄3、對確診困難或療效不確切的病例未進行疑、對確

8、診困難或療效不確切的病例未進行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷容有明顯缺陷13分1、未體現(xiàn)、未體現(xiàn)“711”（最高扣（最高扣5分）分）1分處2、危急病人、危急病人≥1≥1次日；病重病人日；病重病人≥1≥1次22日；日；病情穩(wěn)定的病人病情穩(wěn)定的病人≥1≥1次33日2分3、未記錄異常的輔助檢查結(jié)果，或無分析、、未記錄異常的輔助檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄判斷、處理的記錄1

9、分次4、重要的治療措施當(dāng)日未記錄（如化療、放、重要的治療措施當(dāng)日未記錄（如化療、放療等）療等）1分次5、未記錄重要醫(yī)囑更改的理由及效果，未對、未記錄重要醫(yī)囑更改的理由及效果，未對更改的藥物、治療方式進行說明更改的藥物、治療方式進行說明1分次6、重要的病情變化、體征變化未記錄、重要的病情變化、體征變化未記錄2分7、對病情變化缺乏分析及相應(yīng)處理意見、對病情變化缺乏分析及相應(yīng)處理意見1分8、未能準(zhǔn)確反映上級醫(yī)師的重要決定、未能準(zhǔn)確反映上級醫(yī)師

10、的重要決定1分9、九種新發(fā)腫瘤缺多學(xué)科聯(lián)合專家會診、九種新發(fā)腫瘤缺多學(xué)科聯(lián)合專家會診單否乙級單否乙級10、常規(guī)會診申請發(fā)出后、常規(guī)會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)未完成小時內(nèi)未完成2分次11、請會診記錄不規(guī)范，缺申請的理由及目的、請會診記錄不規(guī)范，缺申請的理由及目的1分次12、會診意見不具體，未回答請會診科室需要、會診意見不具體，未回答請會診科室需要解決的問題解決的問題1分次13、病程記錄中缺會診意見執(zhí)行情況的記錄、病程記錄中缺會診意見執(zhí)行情況

11、的記錄1分次14、缺有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）、缺有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄或未在操作結(jié)束后記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成單否乙級單否乙級15、有創(chuàng)診療操作記錄未記錄操作過程、有無、有創(chuàng)診療操作記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者簽名等不良反應(yīng)、注意事項及操作者簽名等1分次16、輸血前無相關(guān)檢查結(jié)果（緊急輸血除外）、輸血前無相關(guān)檢查結(jié)果（緊急輸血除外）單否乙級單否乙級17、輸血或使用血液制

12、品當(dāng)天病程中無記錄或、輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷。記錄有缺陷。（內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類（內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)，輸血后應(yīng)有病情分析、及量、有無輸血反應(yīng)，輸血后應(yīng)有病情分析、效果評價記錄）效果評價記錄）1分項（運行病歷）搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成單否乙級單否乙級18、搶救記錄內(nèi)容有嚴重、搶救記錄內(nèi)容有嚴重中度中度輕度缺陷。輕度缺陷。（包（包括搶救時間、病情變化、搶救措施、成功