病歷書寫基本規(guī)范考試試題

1、病歷書寫基本規(guī)范考試試題姓名科室成績一、填空題：（每空2分，共計40分）1、各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時內(nèi)。③、首次病程記錄：小時內(nèi)。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：小時內(nèi)完成。2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有簽名

2、。3、病歷書寫的基本原則：?4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用劃在錯字上，并注明修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、主訴是指促使患者就診的字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。6、書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容，對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少天

3、記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。二、單選題：（每題2分，共計20分）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入

4、院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、住院過程中，需對患者告知的內(nèi)容有哪些？?患者病情的告知?醫(yī)療措施及其理由的告知?醫(yī)療風(fēng)險的告知?有無其他可替代的診療方法?相關(guān)診療費用?其他四、論述題（2

5、0分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有12次查房記錄。新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房

6、記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時限要求，落實不同級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。2、上級醫(yī)師查房內(nèi)容主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見。副主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容。補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識，