設置醫(yī)療機構申請書(樣表)_第1頁
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文檔簡介

1、設置醫(yī)療機構申請書（樣表）設置醫(yī)療機構申請書（樣表）被申請機關:肅州區(qū)衛(wèi)生局設置單位（人）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室地址：醫(yī)療機構具體設置地址聯(lián)系人：醫(yī)療機構法人或經(jīng)辦人員聯(lián)系方式：座機或手機號類別：衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）名稱：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）選址：醫(yī)療機構具體設置地址所有制形式：全民（村衛(wèi)生室填集體）經(jīng)營性質(zhì)：政府舉辦非營利性床位（牙椅）：實際床位數(shù)服務對象：社會診療科目：衛(wèi)生院填：婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉科、急診醫(yī)

2、學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科、中西結合科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科（開設口腔科的在診療科目中加填口腔科、）。村衛(wèi)生室填：預防保健、全科醫(yī)療（一般醫(yī)療）投資總額：填注冊資金申請核定項目其他：提交文件目錄：1.設置醫(yī)療機構申請書2.醫(yī)療機構法定代表人簽字表3.醫(yī)療機構名稱申請審核核定表4.醫(yī)療機構法定代表人任職證明5.資信證明醫(yī)療機構法定代表人簽字表姓名法人姓名職務院長（室長）人事關系所在單位醫(yī)療機構名稱電話座機或手機號工作單位地址醫(yī)療機構設置地

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