設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

1、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān)：安次區(qū)衛(wèi)生局被申請機關(guān)：安次區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：耿淑娟設(shè)置單位（人）：耿淑娟地址：廊坊市安次區(qū)常甫路址：廊坊市安次區(qū)常甫路9191號11聯(lián)系人：聯(lián)系人：耿淑娟耿淑娟聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：0316269630803162696308類別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)名稱銀河南路辦事處吉祥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站銀河南路辦事處吉祥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站選址廊坊市安次區(qū)常甫路廊坊市安次區(qū)常甫路9191號11所有制形式

2、所有制形式私有私有經(jīng)營性質(zhì)經(jīng)營性質(zhì)非營利非營利床位（牙椅）床位（牙椅）4張（觀察床）張（觀察床）服務(wù)對象服務(wù)對象社區(qū)居民社區(qū)居民診療科目診療科目全科全科投資總額投資總額1010萬申請核定項目其他提交文件目錄：提交文件目錄：1.1.設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書2.2.申請書申請書3.3.可行性報告可行性報告4.4.選址報告選址報告5.5.地理位置平面圖地理位置平面圖6.6.安次區(qū)資信證明安次區(qū)資信證明設(shè)置單位（人）：設(shè)置單位（人）

3、：（章）（章）年月日（）衛(wèi)生服務(wù)站可行性研究報告申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼：名稱：本站遵照國家衛(wèi)生部關(guān)于開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策精神和關(guān)于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)命名規(guī)則，擬設(shè)立（）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，全稱：（）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。地址選擇在：廊坊市安次區(qū)常甫路91號1。基本情況：（）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用安次區(qū)常甫路91號門市三層，房屋建筑面積270平方米，根據(jù)服務(wù)范圍和人口合理配置及當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，設(shè)（）張以護理康