高血壓全套病歷

1、P：第1頁(yè)姓名孟繁程出生地北京性別男性職業(yè)職業(yè)及工及工種居民年齡50歲民族漢族婚姻狀況婚姻狀況已婚工作工作單位：宣武區(qū)紅義物業(yè)管理公司家庭地址家庭地址：宣武區(qū)三義西里七號(hào)樓三門201病史病史記錄記錄日期日期2004年03月19日9：30入院日期入院日期2004年03月19日9：00病情病情陳述者及可靠程度述者及可靠程度：患者本人，可靠【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周?！粳F(xiàn)病史病史】患者自述近10年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物

2、模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)160100mmHg，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在12080mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓?、蠹?jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常?！炯韧芳韧贰考韧w健；

3、否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。【個(gè)人史個(gè)人史】生于北京，久居北京，無(wú)疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛(ài)人體健?！炯易迨芳易迨贰孔优w健，家族中無(wú)遺傳性、傳染性病史?！倔w格體格檢查檢查】體溫37.1℃脈搏78次分呼吸20次分血壓15095mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、

4、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，球結(jié)膜無(wú)充血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻外觀無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，口腔粘膜光滑無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，P：第3頁(yè)姓名：姓名：孟繁程性別：男性年齡：50

5、歲婚否：婚否：已婚科別：心內(nèi)一科入院入院時(shí)間時(shí)間：20040319，9：00出院出院時(shí)間時(shí)間：20040413，8：00【入院情況入院情況】患者主因間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周于2004031909：00入院。查體：脈搏78次分血壓12075mmHg?？诖綗o(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率78次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。余查體未

6、見(jiàn)異常。入科心電圖：竇性心律大致正常心電圖。00【入院入院診斷】1.高血壓Ⅲ級(jí)極高?！驹\療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)】患者入院后各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血血常規(guī)：Hb141gL、WBC7.81109L、G56.30%、L31.5%、RBC4.231012L，尿、便常規(guī)均無(wú)異常。肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)均在正常范圍；血脂：總膽固醇6.21mmoLL；低密度脂蛋白3.62mmoLL，甘油三酯2.25mmoLL。胸透：心肺膈未見(jiàn)異常。胸透：心肺膈未見(jiàn)明顯異常。心

7、電圖示：竇性心律大致正常心電圖。院后給予控制血壓、調(diào)脂等綜合治療?！境鲈撼鲈涸\斷】1.高血壓Ⅲ級(jí)極高危2.高脂血癥3.上呼吸道感染【出院情況出院情況】患者病情好轉(zhuǎn)，一般狀況好，無(wú)何特殊不適主訴。查體：血壓13070mmHg，心率72次分雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率72次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。余查體未見(jiàn)明顯異常。患者及家屬要求出院，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予以辦理?！境鲈横t(yī)囑出院醫(yī)囑】1、低鹽、低脂飲食；2、繼續(xù)規(guī)律藥物治療，