特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明

1、特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明編號：姓名性別出生日期工作單位聯(lián)系電話身份證號碼申請人信息申請工種家庭住址本人如實申告□具有——“√”□不具有——“”下列疾病或者0情況申請人填報事項□器質(zhì)性心臟病□癲癇□美尼爾癥□眩暈□癔病□震顫麻痹□精神病□突發(fā)性暈厥□癡呆□恐高癥□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全操作疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除□其他妨礙從事本工種作業(yè)的病癥和生

2、理缺陷相片（一寸）醫(yī)院騎縫章申請人簽字：時間：20年月日左耳辨色力聽力右耳貧血□是□否左眼□是□否視力右眼是否矯正□是□否（醫(yī)師簽字）左上肢上肢右上肢軀干和頸部左下肢血壓mmHg下肢右下肢身高cm（醫(yī)師簽字）心電圖（醫(yī)師簽字）血常規(guī)（醫(yī)師簽字）醫(yī)療機構(gòu)填寫事項意見：醫(yī)療機構(gòu)章年月日特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明特種作業(yè)安全技術(shù)操作人員身體條件證明編號：姓名性別出生日期工作單位聯(lián)系電話身份證號碼申請人信息申請工種家庭住址本人如實申告

3、□具有——“√”□不具有——“”下列疾病或者0情況申請人填報事項□器質(zhì)性心臟病□癲癇□美尼爾癥□眩暈□癔病□震顫麻痹□精神病□突發(fā)性暈厥□癡呆□恐高癥□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全操作疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除□其他妨礙從事本工種作業(yè)的病癥和生理缺陷相片（一寸）醫(yī)院騎縫章申請人簽字：時間：20年月日左耳辨色力聽力右耳貧血□是□否左眼□是□否視力右眼是否矯正□是□否（醫(yī)師簽字）左上肢上肢右上肢軀干和頸