醫(yī)療核心制度的主要內(nèi)容與落實(shí)

1、醫(yī)療核心制度的主要內(nèi)容與落實(shí),培訓(xùn)教材 2014-05,,現(xiàn)狀: 醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī) 療核心制度; 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力,,執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義,,規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn),,醫(yī)療核心制度的 要點(diǎn)解讀,核 心 制 度,首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論

2、制度會(huì)診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)前病例討論制度,核 心 制 度,死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度,首診負(fù)責(zé)制度,患者首先就診的科室為首診科室 第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師,,首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院 。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

3、,,積極搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，為明確哪個(gè)科室主管前，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織 相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)。,,需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。,,急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接。

4、首診醫(yī)師對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。,三級(jí)醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少二次。,,主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次。,,主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。,危重患者搶救制度,任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 制定應(yīng)急預(yù)案。 制定急、危、重癥搶救技

5、術(shù)規(guī)范。,,日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。,,搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。 適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及時(shí)簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。,,及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。 搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。,會(huì)診制度,門診會(huì)診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門

6、診病歷前往被邀科室會(huì)診。急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。,,院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。 院外會(huì)診：按衛(wèi)生部2005年42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。,查對(duì)制度,開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查十對(duì)”。使用藥品前，要查對(duì)。 給藥前要查對(duì)。 手術(shù)、輸血時(shí)要查

7、對(duì)。各科室都要制定自己的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。,值班與交接班制度,值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。,,對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。 重大問題，及時(shí)報(bào)告。,疑難（危重）病例討論制度,凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉

8、及多個(gè)學(xué)科，全院討論。,,討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見記錄者簽名,術(shù)前病例討論制度,中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。,,討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 明確診斷 手術(shù)指征 手

9、術(shù)準(zhǔn)備情況 手術(shù)方案,,麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施 術(shù)后主要治療、護(hù)理措施 術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。,,一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。,,討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病歷報(bào)告。個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療

10、及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名。,新技術(shù)準(zhǔn)入制度,本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類： 第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。,,第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。,,第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確

11、切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。,,本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。,,必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。,,審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告-

12、--報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會(huì)論證并記錄---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。,,開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項(xiàng)目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;,,3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果; 4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術(shù)存

13、在倫理缺陷; 6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切; 7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。,,尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。科室定期總結(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評(píng)估。,,被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書面報(bào)告，說明原因。,手術(shù)分級(jí)管理制度,手術(shù)級(jí)別應(yīng)與醫(yī)院等級(jí) 、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)： 一級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低

14、，過程簡單，難度低的普通手術(shù) ； 二級(jí)手術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；,,三級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào)醫(yī)院審定。,,醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但要及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對(duì)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。

15、,重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度,凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論---填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長或院長審批---施行手術(shù)。,,急診搶救手術(shù)電話報(bào)告主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,2002年版《規(guī)范 》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。 新版《規(guī)范》增加了一章3

16、條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：,,1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,,新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容: 1.病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄

17、 麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄,,2.麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書 4.病危通知書,,新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫 3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,,4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄

18、 5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天,,7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名,,分級(jí)護(hù)理制度 （護(hù)理專題）,臨床用血審核制度,臨床用

19、血要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,醫(yī)患溝通制度,基本要求：及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范 溝通內(nèi)容 溝通方式 注意事項(xiàng)： 1、以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán),,2、保護(hù)性醫(yī)療措施 3、保護(hù)患者隱私 4、溝通時(shí)要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢 5、有創(chuàng)檢

20、查治療由施術(shù)者親自參與溝通 6、對(duì)病情、治療等出現(xiàn)爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個(gè)人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患者,,7、重要溝通一定要簽署知情同意書，并于病程記錄中摘要記錄 8、對(duì)患者的意見、建議要認(rèn)真考慮，及時(shí)處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者 9、若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書，而且要規(guī)范書寫,醫(yī)療核心制度的執(zhí)行與監(jiān)管,,修改、補(bǔ)充、完善