執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床答辯講課腎病、風(fēng)濕急支

1、急性氣管支氣管炎,河南中醫(yī)學(xué)院王娟,急性氣管-支氣管炎,概念是由感染、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的氣管-支氣管粘膜的急性炎癥。,病因和發(fā)病機(jī)制 一、感染 二、物理、化學(xué)因素 三、過敏反應(yīng),臨 床 表 現(xiàn) 一、癥狀：可有發(fā)熱，咳嗽、咳痰。 發(fā)病可急可緩，大多先有上呼吸道感染癥狀，如咳嗽、發(fā)熱等。體溫可高可低，但多為低熱，少數(shù)可達(dá)38～39℃，可持續(xù)數(shù)天或持續(xù)2～3周。病初為單聲干咳或咳出少量粘液痰，

2、以后隨病情發(fā)展，咳嗽加劇，分泌物逐漸增多，痰呈粘液膿性。,二、體征：不多，呼吸音正常，呼吸稍增快，早期兩肺呼吸音粗糙，可聞干性羅音。以后因分泌物增多而出現(xiàn)粗、中濕羅音，羅音不固定，常在體位改變或咳嗽后減少甚至消失。,實 驗 室 檢 查 周圍血中白細(xì)胞計數(shù)和分類多無明顯改變。細(xì)菌感染較重時，白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線胸片僅有肺紋理增粗。,診斷與鑒別診斷一、流行性感冒二、急性上呼吸道感染三、其他,治

3、 療 一、休息、保暖、多飲水、足夠的熱量 二、抗菌藥物治療 三、對癥治療,抗菌治療,根據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物治療。一般未能得到病原菌陽性結(jié)果前，可以選用大環(huán)內(nèi)脂類、青霉素、頭孢菌素類和喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌物藥即可，癥狀較重者可用肌內(nèi)注射或靜脈滴注。,對癥治療,咳嗽無痰，可用右美沙芬、噴托維林（咳必清）或可待因?？人杂刑刀灰卓瘸?，可選用鹽酸氨溴索、溴已新（必嗽平）等，也可霧化幫助袪痰

4、。中成藥止咳袪痰藥也可選用。發(fā)生支氣管痙攣，可用平喘藥物如茶堿類、受體激動劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥。,風(fēng)濕熱,風(fēng)濕熱（rheumatic fever）是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病，可有全身結(jié)締組織病變，尤好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。本病有反復(fù)發(fā)作傾向，心臟炎的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。,流行病學(xué),本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以

5、9~17歲多見，主要發(fā)生在學(xué)齡期，4歲以前發(fā)病很少見，而25歲以后也較不常見。男女比例相當(dāng)。 雖然，在西方發(fā)達(dá)國家本病的發(fā)病率已有大幅度下降，但在發(fā)展中國家的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者 風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1%~3%。1992~1995年我國中小學(xué)生年發(fā)病率為20/10萬，風(fēng)濕性心臟病為22/10萬，風(fēng)濕熱患病率約 80/10萬左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較，農(nóng)村高于城市。,臨床表現(xiàn),（1）前驅(qū)癥狀 在典型癥狀出現(xiàn)前2~6

6、周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。,主要臨床表現(xiàn),發(fā)熱；關(guān)節(jié)炎-游走性、多發(fā)性、打關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時紅腫熱痛、活動受限，不留關(guān)節(jié)畸形，水楊酸類用后48h可緩解，輕癥患者只有關(guān)節(jié)痛；心臟炎-心悸、氣短、心前區(qū)不適，新出現(xiàn)雜音，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰；心包炎可有胸痛、心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音；環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)發(fā)生率＜3%，舞蹈癥多

7、見于兒童，伴情緒不穩(wěn)；,輔助檢查,WBC高、ESR快、CRP高；急性活動期α1糖蛋白增高，慢性增殖期α2糖蛋白增高；ASO陽性；IgM、IgG、補(bǔ)體、循環(huán)免疫復(fù)合物增加；Echo能發(fā)現(xiàn)心臟病變，但不能診斷；,實驗室檢查,可測出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項免疫指標(biāo)異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽性率在20％~25％左右，抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B陽性率分別在50％~85％左右，后者持續(xù)高峰時間較長，對判斷鏈

8、球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風(fēng)濕熱急性期紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白陽性率較高，可達(dá)80％。但來診較晚或遷延型風(fēng)濕熱，ESR加速的陽性率僅60％左右，CRP陽性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白電泳α1及α2增高可達(dá)70％，較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）和補(bǔ)體C3C增高約占50~60％。 特異性免疫指標(biāo)對診斷風(fēng)濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體（AHRA）用間

9、接免疫熒光法和ELISA法測定陽性率分別為48.3％和70％，抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）陽性率70％~80％，外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗（PCA）陽性率在80％以上，后者有較高的敏感性和特異性。,心電圖及影像學(xué)檢查,對風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、P~R間期延長和各種心律失常。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎，對輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查（ECT）可測出輕癥及亞臨床型心肌炎,

10、診斷,1、典型的急性風(fēng)濕熱 傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括：主要表現(xiàn)：心臟炎，多關(guān)節(jié)炎，舞蹈病，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)。次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，急性期反應(yīng)物（ESR、CRP）增高，P~R間期延長。有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗陽性，或鏈球菌抗體效價升高。,診斷,有前驅(qū)感染證據(jù)-咽拭子陽性、抗體效價升高、快速抗原陽性；2項主要表現(xiàn)-皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、多關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈癥；1項

11、主要+2項次要-發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、P-R延長、炎性指標(biāo)升高；需要與RA、SLE、IE、結(jié)核感染性關(guān)節(jié)炎鑒別；,鑒別診斷,①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性，伴晨僵，類風(fēng)濕因子效價升高，骨及關(guān)節(jié)損害明顯；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹，如蝶形紅斑，高效價的抗核抗體、抗dsDNA及抗Sm抗體陽性，可有腎及血液系統(tǒng)的損害。③強(qiáng)直性脊柱炎：有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn)，HLA-B27陽性，有家族發(fā)病傾向；,鑒別診斷,④其它反應(yīng)性關(guān)

12、節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27陽性；⑤結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎（Poncet ?。河薪Y(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽性，非甾類抗炎藥療效不佳，抗結(jié)核治療有效；⑥亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進(jìn)行性貧血、瘀斑，脾腫大、栓塞，血培養(yǎng)陽性；⑦病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，病毒中和試驗、抗體效價明顯增高，有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆，容易造成

13、誤診，排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個不可少的診斷步驟。,治療,治療目標(biāo) 清除鏈球菌感染，去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀，使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解，解除風(fēng)濕熱帶來的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥，提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，延長壽命。,1、 一般治療,注意保暖，避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息，待體溫正常、心動過速控制、心電圖改善后，繼續(xù)臥床休息3~4周后恢復(fù)活動。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息，至血沉、體溫正常后開始活動

14、。,2、 消除鏈球菌感染灶,這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施，否則本病將會反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認(rèn)芐星青霉素是首選藥物 對青霉素過敏或耐藥者，可改用紅霉素0.25g，日4次，或羅紅霉素150mg，每天2次，療程10天?；蛴昧挚擅顾亍㈩^孢類或喹諾酮類亦可。近年有提出，阿奇霉素5天療程方法，16歲以上患者第一天500mg/日，分兩次服，第2~5天250mg頓服，經(jīng)上述足療程治療后，可繼用紅霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）,3、 抗風(fēng)

15、濕治療,對單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾類抗炎藥，常用乙酰水楊酸（阿司匹林），開始劑量成人3~4g/日，亦可用其它非甾體類抗炎藥，如萘普生、消炎痛等。對已發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松，開始劑量成人30~40mg/日，分3~4次口服，病情緩解后減量至10~15mg/日維持治療。 對病情嚴(yán)重，如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5~10mg/日或氫化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治療?？癸L(fēng)濕療

16、程，單純關(guān)節(jié)炎為6~8周，心臟炎療程最少12周，如病情遷延，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，延長療程至病情完全恢復(fù)為止。,4、 并發(fā)癥和合并癥治療,在風(fēng)濕熱治療過程或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動等，患者易患肺部感染，重癥可致心功能不全，有時并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥，高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會合并冠心病以至急性心肌梗塞。,腎小球腎炎診斷與治療,河南中醫(yī)學(xué)院 王 娟,腎小球腎炎,急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性

17、腎小球腎炎腎病綜合征隱匿性腎小球腎炎,急性腎小球腎炎,臨床特點,急性腎小球腎炎是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓、一過性腎功能損害,病因,多為溶血性鏈球菌常見的上呼吸道感染、皮膚感染及病毒和寄生蟲等均可引起,發(fā)病機(jī)制,急性腎小球腎炎都是通過免疫機(jī)制所引起。它屬于免疫復(fù)合物腎炎機(jī)制：1、免疫復(fù)合物沉著于腎臟 2、抗原原位種植于腎臟

18、 3、改變腎臟正?？乖?，誘導(dǎo)自身免 疫反應(yīng) 通過抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體引起腎小球腎炎,臨床表現(xiàn),發(fā)病情況：主要發(fā)生于兒童，發(fā)病前常有先驅(qū)感染，多見呼吸道和皮膚感染，潛伏期7－21天，一般10天 典型表現(xiàn)：突發(fā)血尿、蛋白尿、少尿、高血壓，部分有一過性氮質(zhì)血癥，血補(bǔ)體C3規(guī)律性變化,實驗室檢查,血尿：鏡下或肉眼可見小球性血尿，可見紅細(xì)胞管型蛋白尿：屬于腎小球性蛋白尿，常見輕、中度蛋白

19、尿，少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征水平蛋白尿,腎功能檢查,急性腎小球腎炎急性期，可出現(xiàn)一過性氮質(zhì)血癥腎小管功能不受影響,抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO)與補(bǔ)體,起病前有咽痛者中，90％ASO>200u，尤其是逐漸上升時更有意義補(bǔ)體的動態(tài)變化是急性腎小球腎炎的重要特征，其變化：血補(bǔ)體C3 及CH50病初下降，6-8周恢復(fù)正常,病理特點,毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生、伴系膜細(xì)胞增生，上皮下嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積

20、 免疫熒光：IgG和C3沿毛細(xì)血管壁粗顆粒狀沉積 電鏡：上皮下駝峰狀電子致密物沉積，后期電子致密物沉于系膜區(qū),診斷和鑒別診斷,診斷： 急性腎炎綜合征 血補(bǔ)體C3 及CH50病初下降，6-8周恢復(fù)正常鑒別診斷 急進(jìn)性腎小球腎炎 IgA腎病 系膜毛細(xì)血管性腎炎,治療,自限性疾病 對癥治療和護(hù)理 防急性合并癥 保護(hù)腎功能,治

21、療,一般治療治療感染灶對癥治療,飲食,低鹽：能改善水腫和高血壓，減輕腦水腫和心臟負(fù)擔(dān)適量蛋白：根據(jù)腎功能，若正常時，每天1克/公斤體重。氮質(zhì)血癥時，應(yīng)每天0.6-0.8克/公斤體重。但要給高生物價的動物蛋白為主，忌食大量植物蛋白高糖（占總熱量70％－80％）：既補(bǔ)充熱量，又能減輕腎臟負(fù)擔(dān)明顯少尿時：限制高鉀食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和藥物,休息,重癥臥床,水腫及肉眼血尿消、血壓正常、可下地活動； 尿少許紅、白細(xì)胞可上學(xué)

22、；有反復(fù)注意休息 尿常規(guī)正常3月恢復(fù)體力活動,高血壓,限制水鈉攝入：能減輕水腫，一般不需對高血壓進(jìn)行特殊治療若有少尿、嚴(yán)重水鈉潴溜病人出現(xiàn)高血壓：首先應(yīng)利尿降壓，若無效或有高血壓腦病者需靜脈滴注降壓藥，但應(yīng)避免血壓迅速下降，一般要求24－48小時后血壓控制到正常,抗感染,因溶血性鏈球菌感染選青霉素或紅霉素治療7—10天,對癥,利尿,降壓 1.利尿：少尿期用雙氫克尿噻口服或速尿肌 注；氮質(zhì)血癥應(yīng)肌、靜脈注射

23、 2.降壓：首選硝苯地平0.2—0.3mg/kg/次 口服或舌下含服，3—4次/日 卡托普利ACEI/ARB,對癥治療,嚴(yán)重循環(huán)充血 利尿擴(kuò)管、限水、鈉；適度（劑量?。?qiáng)心，不必維持量，肺水腫時用硝普鈉；均無效則腹膜或血液透析 急性腎衰 爭取時間以利腎功能恢復(fù) 呋塞米劑量增至5mg/kg/次；無效，不必再用?？刂?4小時入液量在400ml/m2,糾正電解質(zhì)紊亂；透析治療

24、,慢性腎小球腎炎,臨床特點,慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、浮腫及高血壓為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病特點 1、病程長 2、起病和臨床進(jìn)展隱匿或緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，最終至慢性腎衰竭,病因,尚不清楚少數(shù)由急性腎炎治療不徹底反復(fù)發(fā)作遷延不愈發(fā)展而來絕大多數(shù)由各種病因，不同病理類型的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)展而來,導(dǎo)致病程慢性變化的機(jī)制,除與原發(fā)病的免疫炎癥損傷繼續(xù)進(jìn)行外，還與以下繼發(fā)因素有關(guān)： 1、高蛋白飲

25、食、大量蛋白尿、高血壓等使健存腎單位代償性高灌注、高壓力、高濾過，從而引起腎小球硬化。 2、疾病過程中高血壓引起腎小球動脈硬化性損傷,臨床表現(xiàn),慢性腎小球腎炎（簡稱慢性腎炎）是一組病因不同，病理變化多樣的慢性腎小球疾病。臨床特點為病程長，病情逐漸發(fā)展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血壓和腎功能損害，于患病2-3年或20－30年后，終將出現(xiàn)腎功能衰竭。,臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀　患者并無急性腎炎或鏈球菌感染史，難于確定病因。起病　方式不一，

26、有些患者開始無明顯癥狀，僅于查體時發(fā)現(xiàn)蛋白尿或血壓高。多數(shù)患者于起病后即有乏力、頭痛、浮腫、血壓高、貧血等臨床癥候，少數(shù)患者起病急、浮腫明顯，尿中出現(xiàn)大量蛋白，也有始終無癥狀直至出現(xiàn)嘔吐、出血等尿毒癥表現(xiàn)方就診。,臨床表現(xiàn),水腫：可有可無，常出現(xiàn)在眼瞼、顏面及雙下肢，一般為輕度水腫，少數(shù)可出現(xiàn)重度水腫高血壓：常為持續(xù)中等以上程度升高，也可呈間隙性，以舒張壓升高為特點。用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣離子拮抗劑等降壓藥可得到控制。

27、若控制不好，腎功能惡化較快，預(yù)后較差,臨床表現(xiàn),貧血　與腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少，致紅細(xì)胞的分化、成熟、釋放減少有關(guān)。腎功能 可正?；蜉p度受損，可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，進(jìn)入慢性腎衰竭期,尿異常改變：是必有的改變 1、蛋白尿：常為中等量以上，為非選擇性蛋白尿 2、血尿：可為肉眼血尿或鏡下血尿，90％以上為變形紅細(xì)胞血尿。?？捎泄苄湍?3、尿量多數(shù)較少，在1000ml/日

28、以下，少數(shù)可出現(xiàn)少尿，常伴有浮腫,臨床表現(xiàn),病理特點,多樣化慢性化,診斷與鑒別診斷,尿檢異常、水腫、高血壓等慢性腎炎綜合征除外繼發(fā)性腎炎和遺傳性腎炎,治療,目的：消除或減少蛋白尿、血尿 防止和延緩腎功能減退措施：非免疫抑制治療 飲食治療 避免加重腎損害因素 降血壓、降脂 抗凝 免疫抑制治療,一般治療,慢性腎炎患者，若尿蛋

29、白不多，水腫不明顯，無顯著高血壓及腎功能損害時，可以從事輕工作，但應(yīng)避免劇烈體力活動、受涼受濕，防止呼吸道及泌尿道感染，避免使用損害腎臟的藥物，并應(yīng)進(jìn)營養(yǎng)豐富、含維生素B、C較多的飲食，要緊密隨診觀察病情變化。,一般治療,⑴ 凡有明顯水腫、血壓較高，一般情況較差的患者都應(yīng)臥床休息，好轉(zhuǎn)后可起床活動，自理生活。⑵ 尿蛋白量多，血漿白蛋白低，而無氮質(zhì)血癥者可進(jìn)高蛋白飲食，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，多供給動物蛋白質(zhì)，如牛奶、蛋類、

30、魚和瘦肉等，每日蛋白質(zhì)成人量為20～30g(不超過0.38～0.5g/kg)。血壓高的患者應(yīng)給低鈉飲食，液體入量不宜過多，要記錄體重波動情況。,對癥治療,利尿：水腫明顯的病人，可利尿消腫，方法與腎病相同，但無低蛋白血癥者，不用提高血漿滲透壓藥物。降壓：慢性腎炎患者血壓超過160/100mmHg時，應(yīng)給予降壓治療。應(yīng)用降壓藥物要注意以下幾點：　?、?噻嗪類藥物：本類藥物對水鈉潴留血容量擴(kuò)張的高血壓有效，還可能有降低周圍血管阻力的作用

31、，如氫氯噻嗪、呋苯胺酸等。常作為腎性高血壓的基本藥物?！　、?作用于中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)的降壓藥和血管擴(kuò)張藥：如甲基多巴、可樂寧、肼苯噠嗪、雙肼苯達(dá)嗪、長壓定（minoxidil 5～10mg，每日2～4次）等。本類藥物對血壓較高者選之為宜。,血壓的控制,對于慢性腎炎高血壓的病人，降壓不宜過快、過低，因為血壓過低，均可減少腎血流量，加重腎功能損害。 聯(lián)合使用降壓藥：如心得安（10～50mg，每日三次，逐漸加量），肼苯噠嗪（25～50m

32、g，每日三次），雙氫克尿噻（25mg，每日三次）或甲基多巴的聯(lián)合使用，可提高療效，降低藥物副作用，并可減少各藥的劑量。 β-受體阻滯劑：對高腎素型高血壓有較好療效，但劑量要較大，如心得安用量可達(dá)每日100mg。使用時應(yīng)逐漸加量，并注意心功能、心率狀況。,降蛋白,ACEI/ARB類既可以降蛋白還可控制血壓，推薦盡早使用依那普利、厄貝沙坦、纈沙坦等可配合鈣拮抗劑等控制血壓,免疫治療,激素的應(yīng)用 激素除有抑制免疫反應(yīng)外，尚有抑制非特

33、異性炎癥的作用。 免疫抑制劑的應(yīng)用,激素,劑量一般較大，療程較長。如強(qiáng)的松開始劑量需大些（每日40～80mg），維持量階段較長?！　?常需兩種以上的藥物聯(lián)合使用。如皮質(zhì)激素與一種烷化劑或非特異性消炎藥合用。激素副作用較多，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌癥，主要適用于慢性腎炎腎病型。慢性腎炎普通型尿蛋白較多，經(jīng)其他治療無效者也可應(yīng)用。,激素,對于經(jīng)用激素劑量充分，三個月以上仍不見效的慢性腎炎患者，最好做腎活檢以明確其病理類型及病變程度，

34、以能確定合適的治療方案，避免盲目性。如膜性腎病及系膜增殖性腎炎則可給予激素與免疫抑制劑治療；膜、增殖性腎炎則可試用上述藥物與抗凝、抑制血小板凝集的藥物聯(lián)合治療；如不見效應(yīng)停用西藥治療；局灶性腎小球硬化對各種西藥治療均無肯定效果,激素,在治療慢性腎炎的過程中，必須權(quán)衡利弊，不應(yīng)不加選擇的用藥。激素有加重高血壓，氮質(zhì)血癥的副作用，且常誘發(fā)嚴(yán)重感染，故已有高血壓、感染及腎功能衰竭的患者，一般不宜用此類藥物，必要時應(yīng)在密切觀察下使用。,免疫抑

35、制劑,目前在腎炎中常用的免疫抑制劑大致有三類：1.烷化劑 ：常用環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥 2.嘌呤拮抗劑：常用者為硫嘌呤（6-巰基嘌呤，6-MP）及硫唑嘌呤（依木蘭）3.葉酸拮抗劑：氨甲喋呤,對于一般方法治療無效后所采用的方案,加大藥物劑量：治療腎炎的常用激素劑量一般為40～80毫克/日，無效時可短期增加，近來常使用沖擊療法，用甲基強(qiáng)的松龍作靜脈滴注在1小時左右滴入600～1000毫克，連日或間日共3～2次，間隔數(shù)日～兩周，作第二療程

36、治療，用藥一或數(shù)療程選擇合適的免疫抑制藥物,抗凝,在急進(jìn)性腎炎和某些類型的慢性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制中，凝血機(jī)制可以成為重要的組成部分，血管內(nèi)凝血可阻礙腎臟血流，影響腎臟功能 。 抗纖維蛋白形成劑：如肝素、雙香豆素、華法林、新抗凝等。　血小板凝聚阻滯劑：如阿斯匹林、消炎痛及潘生丁等?！　±w維蛋白溶解劑：如尿激酶。,其他,重組人促紅細(xì)胞生成素 5000u ih 2次每天大黃蘇打片 3片 tid po 糾正酸中毒，延緩腎衰升血

37、寧片 2片 tid po,心理治療,由于慢性腎炎的疾病特點： 1、病程長、不能根治、且有腎功能不全可能 2、易反復(fù)、藥物起效慢 3、服用免疫抑制劑、激素等的副作用 心理護(hù)理要點： 1、耐心細(xì)致的解釋工作 2、主動向他們講解醫(yī)學(xué)知識、各種檢查的必要 性、 安全性和偶發(fā)的副作用等。從而配合各 項檢查和治療,低鹽飲食：鹽攝入量<3克

38、/日 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：0.5-0.8克/公斤體重/日，其中60％以上為優(yōu)質(zhì)蛋白 熱量要充足：每日125.5KJ/Kg，適當(dāng)增加碳水化合物和脂類在飲食熱量中的比例。既保證營養(yǎng)，又減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物 足夠的維生素,飲食,活動情況、體液過多、用藥,注意休息：勞逸結(jié)合、避免受涼，如出現(xiàn)水腫要求臥床休息 體液過多觀察：病人的水腫情況、24小時出入量、動態(tài)的血壓水平 用藥觀察：免疫抑制藥物、利尿、

39、降壓、抗凝等藥物作用及反應(yīng),病例1,女性，22歲，間斷發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛半年。一周來皮疹、雙下肢浮腫。血壓(120/70mmHg), 心界向左擴(kuò)大，心尖部可聞及Ⅱ收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾不大。尿蛋白+++，紅細(xì)胞6—8/HP，血漿白蛋白25g/L，血漿蛋白電泳γ球蛋白30%。Bun:12mmol/L?？赡艿脑\斷是什么？,病例2,男性，65歲，近一月來精神緊張，夜尿增 多，尿常規(guī)陰性，

40、比重1.008—1.012，血壓(180/90mmHg)，可能是什么疾病？,腎病綜合征,臨床診斷,1.低白蛋白血癥：血漿白蛋白3.5g/d 3. 水腫 4. 高脂血癥,病因診斷,原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征 1. 感染： 乙/丙肝病毒相關(guān)性腎炎，支原體 2.腫瘤：肺癌，結(jié)腸癌，胃癌，多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤 3.系統(tǒng)性疾?。篠LE，過敏性紫癜，血管炎，淀粉樣變 4.內(nèi)分泌和代謝性疾病

41、：糖尿病，Grave病，甲減 5.遺傳性疾?。篈lport’s綜合征，脂蛋白腎病 6.藥物、毒物: NSAIDs ，卡托普利，海洛因，汞，有機(jī)金,常見病理診斷,微小病變腎病 系膜增生性腎小球腎炎 膜增生性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥,并發(fā)癥診斷,感染血栓及栓塞急性腎功能衰竭其他：脂肪代謝紊亂,治療,一般治療對癥治療抑制免疫及炎癥反應(yīng)的治療并發(fā)癥防治,一

42、般治療,1. 休息2. 飲食治療低鹽、低脂蛋白質(zhì) 1.0 g/kg/d熱量 30~35 Kcal/kg/d注意補(bǔ)充維生素D（500~1000IU/d）及鈣劑,對癥治療,利尿消腫減少蛋白尿降壓,防治感染：加強(qiáng)皮膚護(hù)理；避免到公共場所；預(yù)防接種需待癥狀緩解停藥后3個月后進(jìn)行；接觸麻疹、水痘者，暫時減激素并注射丙種球蛋白。,利尿,利尿劑的應(yīng)用：激素敏感者用藥7~10天可利尿，一般無需給利尿劑；水腫嚴(yán)重有胸、腹

43、水而呼吸困難、因其他原因暫不能服用激素、或激素不敏感者，可給利尿劑以改善全身情況。常用氫氯噻嗪（2~5mg/kg/d）、螺內(nèi)酯（3~5mg/kg/d）、（每次1~2mg/kg）；對水腫明顯、血容量相對不足者，可先給予低分子右旋糖酐10ml/kg/次，快速靜滴（1小時左右）后靜推呋塞米；盡量不用無鹽白蛋白或血漿。在大量利尿時必須注意防止發(fā)生低血容量休克和體位性低血壓。,免疫抑制治療,糖皮質(zhì)激素 激素療法 是目前腎病綜合征誘導(dǎo)緩解的首

44、選藥 細(xì)胞毒藥物其他免疫抑制藥物,激素療法,中長程療法：國內(nèi)常用。潑尼松2mg/kg/d（最大劑量60mg/d），分次給藥，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后2周（最短4周，最長一般不超過8周），改為2mg/kg隔日早餐后頓服，繼服4周，以后每2~4周減2.5~5mg，直至停藥。總療程：中程療法6個月，長程療法9個月。短程療法：國外常用。潑尼松2mg/kg/d，最大量60mg/d，分次口服，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后2周，改為1.5mg/kg隔日晨頓服，4~

45、6周后驟然停藥，總療程8~12周。,療效判定,激素療效的判斷：潑尼松1.5~2mg/kg治療8周評價，敏感：8周內(nèi)尿蛋白陰轉(zhuǎn)、水腫消退；耐藥：治療滿8周，尿蛋白仍>+++；依賴：對激素敏感,但減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)，恢復(fù)用量或再次用藥又緩解,重復(fù)2~3次者；復(fù)發(fā)或反復(fù)：尿蛋白陰轉(zhuǎn)、停激素4周以上，尿蛋白又>++為復(fù)發(fā)；如在激素用藥過程中出現(xiàn)上述變化為反復(fù)；頻復(fù)發(fā)或反復(fù)：指復(fù)發(fā)或反復(fù)半年>2次，1年>3次。,復(fù)發(fā)或反

46、復(fù)時治療,延長激素治療時間：在療程結(jié)束后繼續(xù)用潑尼松2.5~5mg（或按0.25mg/kg）隔日口服來預(yù)防復(fù)發(fā)，用藥時間可長達(dá)1.5~2年。應(yīng)用免疫抑制劑,細(xì)胞毒藥物,環(huán)磷酰胺：在經(jīng)潑尼松治療、尿蛋白陰轉(zhuǎn)后，即加用環(huán)磷酰胺， 2~2.5mg/kg/d，分2~3次口服，8~12周；副作用：惡心、嘔吐、脫發(fā)、白細(xì)胞減少、肝臟損害、出血性膀胱炎及性腺損害。故藥物宜飯后服用以減少胃腸反應(yīng)，多飲水，每1~2周查血象，白細(xì)胞總數(shù)<4′109

47、/L時應(yīng)減量，<3′109/L時停藥。環(huán)磷酰胺累積量<200~250mg/kg 。苯丁酸氮芥：0.2mg/kg/d，分次服用，6~8周，總量<10mg/kg，副作用類似環(huán)磷酰胺。其他：環(huán)孢霉素A、氮芥、雷公藤多甙等。,降蛋白尿治療,因大量蛋白尿致腎小球高濾過會促進(jìn)小球硬化，故降蛋白尿有預(yù)防腎小球硬化和腎功能惡化的作用，常用血管緊張素,并發(fā)癥防治,控制感染抗凝：肝素、潘生丁、尿激酶等可防治血栓、減輕蛋白尿。降

48、脂治療,飲食營養(yǎng),蛋白質(zhì)攝入:1g/(kg.d)充足的熱量:30-35kcal/(kg.d)低脂飲食水腫時低鹽飲食各種維生素及微量元素的補(bǔ)充,休息與活動,體液過多,嚴(yán)重水腫應(yīng)絕對臥床休息，出現(xiàn)呼吸困難者取半臥位 為防止肢體血栓形成，應(yīng)保持肢體的適度活動，病情恢復(fù)后應(yīng)增加活動量 有高血壓的病人，應(yīng)限制活動量,用藥觀察,利尿藥物免疫抑制藥物抗凝藥物,感染,積極預(yù)防感染觀察感染征象指導(dǎo)病

49、人預(yù)防感染感染的治療護(hù)理,腎病綜合癥醫(yī)囑,限水、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食測血壓bid腎炎消丸 6g tid金水寶膠囊 3粒 tid po雙密達(dá)莫片 50mg tid po洛伐他汀膠囊 20mg qd po卡托普利片12.5mg qd po,腎病綜合癥醫(yī)囑,低分子肝素鈣 4000u ih q12h 白蛋白小于20g FIB大于6g 必須用測體重 每天早晨強(qiáng)的松 60mg po qd鈣爾奇D片0.6 qd po,病

50、例,某患者，25歲，近日腰痛，雙下肢出現(xiàn)明顯凹陷性水腫，尿常規(guī)尿蛋白（++++），紅細(xì)胞 0~1個/HP，血漿蛋白降低，白蛋白22g/L，膽固醇正常，血肌酐12μmol/L，應(yīng)診斷什么?。咳缃o予強(qiáng)的松治療4周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫消退，今后正確的用藥方法應(yīng)怎樣？,慢性腎功能衰竭,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎臟病中心 李夏玉,臨床特點,各

51、種慢性腎臟疾病引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，及由此可能產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的臨床綜合征 我國以慢性腎炎引起占50－60％；慢性腎盂腎炎占15－20％，再者為高血壓腎小球動脈硬化癥、糖尿病腎病等,病因,腎小球疾病 原發(fā)性（IgA腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥等 繼發(fā)性 （狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等)間質(zhì)小管疾病 （特發(fā)性、感染性、藥物及毒物中毒、其他如痛風(fēng)等)腎血管性疾病

52、梗阻性腎病先天遺傳性腎臟?。ǘ嗄夷I、Alport綜合征),發(fā)病機(jī)理,主要有以下幾種學(xué)說 1、健存腎單位學(xué)說（自學(xué)） 2、矯枉失衡學(xué)說（自學(xué)） 3、尿毒癥學(xué)說（自學(xué)） 4、腎小管高代謝學(xué)說（自學(xué)）,發(fā)病機(jī)理,蛋白尿作用 血管緊張素Ⅱ作用 脂質(zhì)代謝異常 細(xì)胞因子、生長因子 細(xì)胞凋亡,慢性腎功能衰

53、竭分期,1、代償期： Ccr降低，但>50ml/min, Scr178umol/L，除輕度貧血、消化道癥狀、夜尿增多外無明顯不適，有應(yīng)激時臨床癥狀加重，又稱氮質(zhì)血癥期,3、腎功能衰竭期 早期： Ccr在10－25ml/min， Scr221－442umol/L，大多有較明顯的消化道癥狀及貧血癥狀，有輕度代酸及鈣磷代謝異常4、尿毒癥期： Scr >442umol/L ，常出現(xiàn)多種尿毒癥癥狀，如

54、明顯貧血、嚴(yán)重消化道癥狀，明顯代酸和電介質(zhì)紊亂等。 當(dāng)Scr>707umol/L，Ccr<10ml/min，稱為終末期或尿毒癥期。，,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)：充血性心衰、高血壓、心包積液、心律失常、心臟肥大呼吸系統(tǒng)：尿毒癥肺、漿膜炎、呼吸困難、咯血消化系統(tǒng)：惡心嘔吐、厭食、消化道出血血液系統(tǒng)：貧血（正色素、正細(xì)胞性貧血）神經(jīng)系統(tǒng)：行為改變、記憶不全、情緒紊亂、外周神經(jīng)病變、昏迷、頭痛,臨床表現(xiàn),內(nèi)分泌系

55、統(tǒng)：性功能異常、兒童生長遲緩、胰島素抵抗、高/低血糖肌肉和骨骼系統(tǒng)：腎性骨?。耗倚岳w維性骨炎、腎性骨軟化、骨質(zhì)疏散癥、腎性骨硬化癥皮膚：干燥癥、瘙癢體液與電解質(zhì)：高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒、高磷/低鈣代謝失調(diào)：體溫過低、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥,診斷,確定CRF 病史，臨床線索：夜尿增多、貧血，雙腎大小與質(zhì)地，高磷低鈣確定CRF臨床分期確定病因明確腎衰加重因素：血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭、腎毒性

56、藥物、急性應(yīng)急狀態(tài)、高血壓、大量蛋白尿有無合并緊急處理的病理狀態(tài),治療,治療基礎(chǔ)疾病祛除腎衰竭惡化因素延緩慢性腎衰竭發(fā)展的措施替代治療,延緩慢性腎衰竭發(fā)展的措施,飲食治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：α酮酸補(bǔ)充限鹽、限磷,延緩慢性腎衰竭發(fā)展的措施,血壓控制減少蛋白尿：蛋白尿的直接腎損害維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡糾正貧血活性VitD3降脂抗凝免疫抑制治療中藥：注意中藥腎毒性,腎臟替代治療選擇,血液透析腹膜透析腎臟

57、移植,護(hù)理----營養(yǎng)失調(diào),合理飲食的護(hù)理 1.蛋白質(zhì)的質(zhì)和量：根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的入量 2.熱量的供給：30kcal/kg 3.電解質(zhì)紊亂的觀察及護(hù)理：注意觀察血清鉀、鈉、鈣、磷等變化來進(jìn)行飲食調(diào)攝改善病人食欲腎功能及營養(yǎng)狀況監(jiān)測,護(hù)理----體液過多、活動無耐力,體液過多 病情觀察 減輕病人的水腫活動無耐力 評估病人的耐受情況 保證休息 用藥護(hù)理感染