全院住院醫(yī)師講課腎病綜合征熊錫山2015

1、2024年3月,1,腎病綜合征的診療,腎內(nèi)科 副主任熊錫山 2015.07.02,307醫(yī)院系列講座之,定義腎病綜合征的病因原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn)腎病綜合征的病理生理腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見合并癥腎病綜合征的治療腎病綜合征的預(yù)后影響因素,2,主要內(nèi)容,3,腎病綜合征的定義,4,腎病綜合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征。特征性的臨床表現(xiàn)是

2、大量蛋白尿(?3.5克/24小時(shí)/1.73米2)、低血漿白蛋白(Alb <30克/升)、程度不等的水腫，常伴高脂血癥。,腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),大量蛋白尿( Heavy Proteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血癥 (Hypoalbuminemia )(<30g/L)高脂血癥（Hyperlipidemia）水腫 （Edema）,6,腎病綜合征的病因,7,因外源性或內(nèi)源性因素啟動(dòng)的免疫學(xué)過程引起腎小球損害

3、，這些因素可以只是激活免疫過程，也可以在整個(gè)腎小球損害過程中持續(xù)存在。由生物化學(xué)缺陷所致，如先天性遺傳性因素引起的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物代謝異常，以及對(duì)外源性有害物質(zhì)的反應(yīng)等。因血液動(dòng)力學(xué)因素破壞了腎小球毛細(xì)血管完整性。,8,原發(fā)性NS：腎小球疾病NS繼發(fā)性NS：全身性（或系統(tǒng)性）疾病腎小球損害 NS,NS的臨床分類,,,,9,NS病因分類(1),原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎小球腎病

4、急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎,10,NS病因分類(2),繼發(fā)性腎病綜合征免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病暫時(shí)性機(jī)械因素重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰藥物遺傳性疾病其他因素,11,繼發(fā)性NS病因(1),免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)狼瘡性腎炎過敏性紫癜性腎炎多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥混合性結(jié)締組織病,12

5、,干燥綜合征炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎，克隆氏?。┙Y(jié)節(jié)病Goodpasture綜合征新生物,繼發(fā)性NS病因(1),13,不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病糖尿病性腎小球硬化腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤)新生物妊娠相關(guān)性(子癇、先兆子癇)急進(jìn)性高血壓,繼發(fā)性NS病因(2),14,暫時(shí)性機(jī)械因素縮窄性心包炎腎靜脈血栓形成充血性心力衰竭重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。,繼發(fā)性N

6、S病因(3),15,藥物青霉胺 ?非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥巰甲丙脯酸 ?利福平氯磺丙脲 ?甲苯乙基內(nèi)酰脲三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑)干擾素 ?造影劑海洛因 ?華法令,繼發(fā)性NS病因(4),16,遺傳性疾病Alport’s氏征Fabry氏病指甲－臏骨綜合征先天性骨病綜合征（芬蘭型）家族性腎病綜合征,繼發(fā)性NS病因(5),17,其他因素移植腎慢性排異鐮狀細(xì)胞貧血栓塞性血小板減少性

7、紫癜(TTP)溶血性尿毒癥綜合征(HUS),繼發(fā)性NS病因(6),腎病綜合征分類,原發(fā)性 (Primary) 繼發(fā)性 (Secondary),腎病綜合征的分類和常見病因,,,,分類,兒童,青少年,中老年,原發(fā)性,微小病變型腎病,系膜增生性腎小球腎炎,膜性腎病,,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,繼發(fā)性,過敏性紫癜性腎炎,乙肝病毒相關(guān)性腎炎,狼瘡性腎炎,狼瘡性腎炎,過敏性紫癜性腎炎,乙肝病毒相關(guān)性腎炎,糖尿病腎病

8、,腎淀粉樣變性,骨髓瘤性腎病,淋巴瘤/實(shí)體瘤,,20,原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn),腎病綜合征的病理類型,微小病變型腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（膜增生性）系膜增生性腎小球腎炎IgA腎病,22,病理學(xué)類型,MCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome)FSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)MN(Membran

9、ous Nephropathy)MPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis)MsPGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)IgA nephropathy,23,相對(duì)發(fā)生率,NS可見于各種類型的原發(fā)性腎小球疾病不同作者報(bào)告的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料各異原因：活檢病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的差異地區(qū)及人種因素的影響與國外資料比較，我國的主要不

10、同點(diǎn)系膜增殖性腎炎的比例較高，為20－37.7％腎病綜合征中IgA腎病的相對(duì)發(fā)生率較高，為6－8.3%。,24,引起NS的原發(fā)性腎小球疾病的病理類型（％）,協(xié)和 南京國外 上海 廣州 (成人) (成人) (成人) (成人)(成人)MCNS14 6.521 26.425.9FsGN16

11、 2.8MepGN20 37.72 31.932.1FSGS18 15.48 6.96.2MN8 32.0 20.811.1MPGN145 5.64.9AGN1030 1.4IgAN6 8.9 2.411.1SGN1

12、 1.4不能分類1Cre.GN6.2,,,,25,腎病綜合征的病理生理,26,蛋白尿低蛋白血癥水腫高脂血癥與脂尿,27,蛋白尿,原因：腎小球?yàn)V過膜通透性改變,28,生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機(jī)制：分子大小選擇性屏障：可阻止大分子血漿成份濾過分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由濾過；20A者可濾過，但受限。如人

13、血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬即屬此類；42A者則完全不能濾過。,29,電荷選擇性屏障：濾過膜各層均具有陰電荷上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparan sulfate )可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過。,30,腎病綜合征時(shí)：因各種原因可引起局部或整體的上述兩種屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿

14、。,31,NS發(fā)生蛋白尿的機(jī)理失去大小選擇性屏障理論上GBM濾過孔孔徑加大，長度縮短，每單位GBM面積上孔密度增加。以上兩項(xiàng)均有。失去電荷選擇性屏障由于GBM失去帶陰電荷的分子，如糖蛋白， 從而使GBM失去陰電荷其原因有分解增加，合成減少。帶陽電荷的分子中了陰電荷。以上兩項(xiàng)均有。,32,尿蛋白選擇性程度 尿IgG/血IgGSPI＝ 尿白蛋白

15、/血白蛋白≤0.178%，對(duì)激素敏感Cγ/Cα=尿γ/α×α/γ≤0.3選擇性程度高選擇性程度與病情嚴(yán)重程度及對(duì)激素反應(yīng)有關(guān)。治療會(huì)使SPI升高，故應(yīng)在治療開始前測(cè)定。,,33,低蛋白血癥,低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的 主要指標(biāo)總蛋白<60g/l，白蛋白<30g/l低蛋白血癥的機(jī)制GBM濾過?、尿中丟失?腎小管的分解?腸道丟失,34,腎病綜合征時(shí)血漿蛋白濃度變化,下降正常及不定

16、升高白蛋白 免疫球蛋白M、A纖維蛋白原免疫球蛋白G 補(bǔ)體C3、C4、C1qⅧ因子旁路補(bǔ)體激活B因子 FDP極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 血小板因子低密度脂蛋白鋅結(jié)合球蛋白α－2巨球蛋白甲狀腺素結(jié)合球蛋白VitD結(jié)合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白Ⅸ因子Ⅺ因子抗凝血酶Ⅲ前列球素刺激因子α1抗胰蛋白酶C反應(yīng)蛋白,,,,35,水腫,水腫常為腎病

17、綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲發(fā)生，嚴(yán)重者常有漿膜腔積液。水鈉潴留可使體重增加50％，但水腫并不是診斷腎病綜合征的必要條件。水腫的兩時(shí)相部位依賴性全身性,36,鈉潴留機(jī)制近端小管周圍Starling定律腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活NS時(shí)不能產(chǎn)生利鈉因子前列腺素的作用,37,高脂蛋白血癥與脂尿,高脂蛋白血癥在NS中相當(dāng)常見，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血癥，即高脂血癥并不是診斷NS的必要條件。NS高脂

18、血癥的特點(diǎn)：LDL、VLDL均高，故膽固醇及甘油三酯均升高。,38,高脂血癥病因（發(fā)病機(jī)理）由低蛋白血癥所致肝臟過度合成脂蛋白血漿脂質(zhì)清除障礙尿中脂蛋白脂酶丟失胰島素缺乏，影響脂蛋白脂酶活性。,39,高脂血癥后果動(dòng)脈硬化年齡提前，發(fā)病率增加。冠心病、心肌梗塞發(fā)病年齡提前，發(fā)病率增加。脂尿：主要是由于含有脂質(zhì)的小管細(xì)胞脫化所致。,40,腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見合并癥,41,高血壓水腫低蛋白血癥與營養(yǎng)不

19、良低鈣血癥與骨營養(yǎng)不良NS合并感染NS合并高凝傾向及血栓栓塞性疾病NS合并動(dòng)脈硬化性疾病NS合并ARFNS合并腎小管功能缺陷,42,腎功能正常時(shí)NS患者鈣及維生素D代謝異常,血清鈣?鈣對(duì)甲狀旁腺素的反?血清游離鈣?或正常腸道對(duì)鈣的吸收?甲狀旁腺素水平?或正常VitD結(jié)合蛋白尿中丟失?血清VitD結(jié)合蛋白?或正常尿排鈣顯著低血鈣時(shí)?血清25(OH)D3?骨組織學(xué)有骨質(zhì)疏松的證據(jù)血清1,25(OH

20、)D?或正常骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D ?或正常兒童生長可能延遲,,,NS時(shí)各種凝血及抗凝血因子變化,因子分子量改變?cè)蜃兓疐actorXⅡ 79000尿中丟失，血管外分布體內(nèi)?FactorⅪ 760000正常FactorⅨ 55400尿中丟失?或?（增多多見）FactorⅧ 840000內(nèi)皮細(xì)胞合成增多 ?FactorⅩ 56000

21、正常FactorⅤ 350000合成增多，血容量下降 ?FactorⅦ 200000尿中丟失，肝合成增加 ?或?（增多多見）Prothrombing 72000尿中丟失，大多數(shù)正常正常AntithrombinⅢ尿中丟失 ?（抗凝血酶Ⅲ）血小板 ?Plasmingen合成增多 ?或?（纖溶酶元）Antinloosmine ?或?（抗纖溶酶

22、）,,,,44,NS時(shí)血栓栓塞發(fā)生率增加是各種因素共同作用的結(jié)果。這些因素包括：Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ因子血濃度升高高纖維蛋白原血癥抗凝血酶Ⅲ下降及血小板功能亢進(jìn)使用利尿藥血容量減少,45,腎病綜合征的治療,46,一般支持治療腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑中藥抗凝治療,47,一般支持治療：限鈉限水：NaCl2-3克/日利尿補(bǔ)充血漿白蛋白補(bǔ)充其他物質(zhì)Ca 2+ 、VitD、VitB等,48,腎上腺皮質(zhì)激素原理：

23、免疫抑制劑，非特異性抗炎作用。強(qiáng)的松0.8-1mg/kg/day大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（只在少數(shù)情況下 使用）15mg/kg/day3－5天/療程共1－3療程。,49,免疫抑制劑CsA：4--6mg/kg/day，3-6月/療程。CTX非特異性抗炎，抗硬化作用劑量每日不少于75mg可口服亦可0.2g，iv QOD大量沖擊，1g/次，1/月共6個(gè)月（一般不用）驍悉：1—2g/d依木蘭：50－10

24、0mg,QD。,50,中藥：雷公藤：免疫抑制劑、抗炎作用。免疫促進(jìn)劑：如死卡介苗?？鼓委煟焊嗡?、低分子肝素、抗血小板藥非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥：如消炎痛，現(xiàn)已不用,51,腎病綜合征的預(yù)后影響因素,52,并發(fā)癥感染血管疾病(高脂血癥所致)栓塞蛋白尿本身組織病理類型治療效果高血壓,53,,蛋白尿?qū)︻A(yù)后的影響：60例患者，MN、FSGS、MPGN(1)持續(xù)蛋白尿(>2g/24h)與腎功能下降明顯相關(guān)；

25、(2)大部分腎功能穩(wěn)定的患者尿蛋白量低于此水平；(3)疾病發(fā)作2－3年內(nèi)，腎功能穩(wěn)定和惡化的患者明顯分開。,54,蛋白尿?qū)︻A(yù)后的影響：(1)分為NS組與非NS組；FSGS組、MCGN I組、MN組；(2)NS組與非NS組中三種病理類型患者存活率相似；(3)非NS組患者存活優(yōu)于NS組。,55,病理類型對(duì)預(yù)后的影響：(1)分為MCD組(?)和FSGS組( )；(2)MCD組和FSGS組不同年齡段的生存率。,,56,治