急性胃腸炎新建 病歷模版

1、藍(lán)田縣張家坪衛(wèi)生院住院病歷合療證號(hào)住院號(hào)：姓名：XXX性別：男年齡36歲婚姻狀況：已婚籍貫：陜西、藍(lán)田職業(yè)：農(nóng)民戶口地址：藍(lán)田縣九間房鄉(xiāng)油房坪1組工作單位及地址：永久通訊處：藍(lán)田縣九間房鄉(xiāng)油房坪1組入院日期：2011.5.26病史敘述者：本人，可靠嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹

2、瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院。門(mén)診測(cè)體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來(lái)，精神食欲差，無(wú)皮膚干燥，無(wú)口感，口渴。既往體健，無(wú)急慢性傳染病史，無(wú)高血壓，糖尿病史，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。生于本地，無(wú)外地及疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，生有1兒1女，配偶及子女均體健

3、。家族中無(wú)急慢性傳染病史及遺傳病病史。體格檢查：體溫38.6℃，脈搏80min，呼吸17min。血壓120∕80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。鞏膜及全身皮膚未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴無(wú)腫大。頭顱端正無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o(wú)特殊氣味，唇稍發(fā)紺，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)血，伸舌居中。吸氣時(shí)無(wú)三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜

4、摩擦感及握雪感。兩肺呼吸清晰，叩診音清，兩肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，未觸及細(xì)震顫。心界不大，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間右側(cè)0.5㎝處，波動(dòng)范圍約1.5cm，心率90次min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進(jìn)。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。全腹未觸及包塊，無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性藍(lán)田縣張家坪衛(wèi)生院病程記錄姓名：合療證號(hào)：科別內(nèi)病床：住院號(hào)病程記錄（一）20

5、11.5.26患者李均強(qiáng)，男，36歲，農(nóng)民，已婚。以“嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天?！敝髟V入院，入院前2天進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)

6、，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院。門(mén)診測(cè)體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。體格檢查：體溫38.6℃，脈搏80min，呼吸17min。血壓120∕80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容。神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。鞏膜及全身皮膚未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴無(wú)腫大。頭顱端正無(wú)異常。眼瞼無(wú)浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無(wú)膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o(wú)特殊氣味，唇稍發(fā)紺，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)血，伸舌居中。吸氣時(shí)無(wú)三凹征。兩側(cè)呼吸

7、運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。兩肺呼吸清晰，叩診音清，兩肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起。劍突下未見(jiàn)心尖搏動(dòng)，未觸及細(xì)震顫。心界不大，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)鎖骨中線第5肋間右側(cè)0.5㎝處，波動(dòng)范圍約1.5cm，心率90次min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下未及，脾未觸及。左上腹及臍周有輕壓痛。腸鳴音亢進(jìn)。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。全腹未觸及包塊，無(wú)反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。肛門(mén)、外生殖器未查。脊柱、四肢無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)