兒科常見疾病的藥物治療

1、兒科常見疾病的藥物治療,兒科臨床工作特點,寧醫(yī)十男，不醫(yī)一婦 寧醫(yī)十婦，不醫(yī)一兒 愛心，細心，耐心,吸收,口服給藥 胃酸分泌2~3歲達成人水平。堿性物質(zhì)如氨芐西林、阿莫西林吸收增加且較快；酸性物質(zhì)如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平及維生素B2分解增加，生物利用度降低。膽汁分泌較少，脂溶性維生素吸收較差。胃排空速率6~8月才會達成人水平，延緩部分藥物到達最高血中濃度之時間(如地高辛、磺胺藥物、苯巴比妥) 或降低峰濃度。,胃腸道外給藥

2、皮下脂肪少，肌肉未充分發(fā)育，疾病時末梢循環(huán)欠佳，皮下注射給藥吸收不良。皮膚角質(zhì)層薄，藥物、毒物易經(jīng)皮膚吸收。如長期涂用腎上腺皮質(zhì)激素、穿戴用樟腦丸保存的衣物、有機磷農(nóng)藥滅虱、滅蟲時也可被皮膚吸收,分布,體液組成早產(chǎn)兒80%; 足月兒75%, 3個月兒60%; 成人 55%體液含量大，水溶性藥物分布容積增大，峰濃度降低，消除減慢，作用時間延長。地高辛、消炎痛、苯巴比妥、氨茶堿、萬古霉素等需要較高的初始劑量。脂肪含量少，使脂溶性藥

3、物分布容積降低，血漿中藥物濃度升高，這是新生兒易致藥物中毒的原因之一，如安定。,血漿蛋白低蛋白結(jié)合率較成人為低：①濃度低；②親和力低；③血pH較低；④血漿中存在競爭抑制物，如膽紅素、游離脂肪酸等。即使某些藥物有效血藥濃度與成人相同，也較易引起中毒，血漿蛋白結(jié)合率高的藥物更是如此，如阿司匹林、苯妥英鈉、苯巴比妥等。藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合位點可使游離膽紅素濃度增高，而引發(fā)核黃疸，如苯妥英鈉、頭孢曲松等。,血腦屏障發(fā)育未全 血

4、腦屏障發(fā)育不完善，使多種藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素等易穿過血腦屏障，作用增強。,代謝,有些酶發(fā)育不成熟，有些活性超過成人肝微粒體酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶發(fā)育不足。地西泮、利多卡因、氨茶堿等，或氯霉素、吲哚美辛、水楊酸鹽等，在新生兒體內(nèi)代謝率均低，半衰期延長，若不調(diào)整劑量，可造成藥物蓄積中毒。苯巴比妥、苯妥英鈉、酮替芬等則需要較大量,排泄,新生兒腎功能發(fā)育不全，消除藥物能力較差，尿pH較低，弱酸性藥物排泄尤慢

5、。因此，經(jīng)腎小球濾過排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等，和經(jīng)腎小管分泌的藥物如青毒素等，在新生兒半衰期明顯延長。小兒腎功能發(fā)育迅速，1年后甚至超過成人，這是某些藥物的小兒用量相對較大的一個原因。,藥效學特點,中樞神經(jīng)系統(tǒng),藥物敏感性增高 智力發(fā)育障礙,水鹽代謝,新生兒及嬰幼兒對瀉藥和利尿藥特別敏感，易致失水。小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。如苯妥英鈉可影響鈣鹽吸收，皮質(zhì)激素除可影響鈣鹽吸收、沉積、加快骨骼融合，抑制小兒

6、骨骼生長。四環(huán)素能與鈣鹽形成絡(luò)合物，使牙齒黃染。,遺傳性疾病,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏 （蠶豆?。?對如磺胺藥、抗瘧藥、硝基呋喃類抗菌藥、對乙酰氨基酚及砜類抗麻風藥等可出現(xiàn)溶血反應。其他酶缺乏 如乙?；溉狈φ弋悷熾聹缁罹徛粚ξ涣u化酶不足者苯妥英鈉滅活減慢。,內(nèi)分泌及營養(yǎng),影響內(nèi)分泌 長期應用糖皮質(zhì)激素可對抗生長激素，抑制兒童骨成長及蛋白質(zhì)合成；應用影響垂體分泌促性腺激素的制劑可影響性征發(fā)育，如人參、蜂皇漿等中

7、藥均可興奮垂體分泌促性腺激素，出現(xiàn)性早熟；對氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長發(fā)育障礙。影響營養(yǎng)物質(zhì)食欲吸收 利用,免疫反應,微生物感染有促進各種抗體產(chǎn)生常用抗生素殺滅病原體不利于自身抗體的產(chǎn)生，削弱了嬰幼兒的抗感染能力，且多種抗生素還具有免疫抑制作用。變態(tài)反應首次用藥不致發(fā)生，因此新生兒注射青霉素前不需作過敏皮試。在幼兒及兒童易發(fā)生過敏反應，且反應較嚴重，應引起重視。,其他方面,灰嬰綜合征

8、 新生兒應用氯霉素劑量大于100mg/kg/d時易發(fā)生牙色素沉著四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長發(fā)育。故妊娠4個月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應用于眼科外都應禁用四環(huán)素。,小兒藥物的合理使用,小兒藥物的使用原則,有效性 方便性安全性 經(jīng)濟性,小兒藥物計算方法,體重6個月前體重（kg）=出生體重+月齡×0.7； 7～12個

9、月體重（kg）=6 +月齡×0.25；2～12歲體重（kg）=年齡×2+8； 成人劑量*體重/50年齡體表面積 m2=0.035×體重（kg）+ 0.1（m2）30kg,抗菌藥物,分類,廣譜抗菌素和窄譜抗菌素 抗生素、化學合成的抗菌藥和中草藥抗菌藥抗菌藥物的作用機理 影響核酸：利福平、氟喹諾酮類、磺胺類影響蛋白質(zhì)：四環(huán)素類、氯霉素 、氨基糖甙類 、大環(huán)內(nèi)酯類 抑制細胞壁：青霉素

10、、頭孢類 、磷霉素、環(huán)絲氨酸 、夫西地酸鈉改變細胞通透性 ：氨基糖甙類、多粘菌素、半合成青霉素、大部分頭孢菌素,β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素,青霉素類、頭孢類、不典型β-內(nèi)酰胺環(huán)類 屬于繁殖期殺菌劑 ，避免與抑菌劑聯(lián)用 對人，特別是兒童和孕婦安全 青霉素對革蘭氏陽性菌作用較好，半合成青霉素對革蘭氏陰性菌作用較強 與氨基糖甙類藥物聯(lián)用可提高對G?菌的療效 半衰期短，0.5-2小時,溶液特別是葡萄糖溶液不穩(wěn)定，要現(xiàn)配現(xiàn)用，滴注時間<

11、;2h 1代頭孢血尿發(fā)生率高，特別頭孢唑啉、頭孢拉定耐藥的原因是細菌產(chǎn)生青霉素酶、β-內(nèi)酰胺酶。棒酸（克拉維酸）、舒巴坦（青霉烷砜）可以抑制β-內(nèi)酰胺酶。,過敏主要是其含有的雜質(zhì)：青霉塞唑多肽、青霉烯酸多肽即刻反應：注射后30分鐘，表現(xiàn)為休克、蕁麻疹、哮喘發(fā)作等；速發(fā)反應：注射1小時—3天，甚至7天，呈血清病樣反應，出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、甚至腦、喉頭水腫；遲緩反應：用藥7天左右，各種形態(tài)皮疹、血清病反應、腎炎、呂氏綜

12、合征等。青、半合成青霉素使用前應作皮試，停用3天以上者應重新皮試，新生兒一般不做皮試。家族史、特敏體質(zhì)者慎用或禁用。,常用藥物介紹,頭孢羥氨芐（力欣奇）對鏈球菌比頭孢氨芐強3-4倍，對沙門、痢疾桿菌比頭孢氨芐強2倍，對流感桿菌、淋球菌為頭孢氨芐1~2倍。口服有效血濃度可以維持20小時。食物對血濃度影響不大。25~30mg/kg/d，分2次,頭孢克洛（?？虅冢α鞲惺妊獥U菌較好，4mg/L即能抑制所有流感嗜血桿菌，包括對氨芐青耐

13、藥者。能通過胎盤與食物同服血濃度只有50-70%，宜空腹服用。20~30 mg/kg/d 易腹瀉,羥氨芐青霉素（阿莫西林、再林） 對G+球菌作用較強，對草綠色鏈球菌、腸球菌優(yōu)于青霉素。對G-菌作用與氨芐青霉素相仿，特別流感嗜血桿菌。對幽門螺桿菌有效。用于消化性潰瘍、胃炎。與氨芐青霉素有完全交叉耐藥性。不耐酶，易耐藥。耐酸較氨芐青霉素強，口服吸收更好，血濃度是氨芐青霉素的兩倍，MIC在0.02-1.25ug/ml。尿、膽

14、汁濃度較高。每日30mg/kg，分2~3次；有作皮試要求,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,1952年第一個大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素大多數(shù)的G+菌、少數(shù)G-菌（流感桿菌、白日咳桿菌、彎曲桿菌、布氏桿菌、軍團菌、淋球菌）、支原體、衣原體有效，對多數(shù)G-桿菌無效。 14元環(huán) [紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素（甲紅霉素）]和15元環(huán)（阿齊霉素）具有抗菌膜作用，但是16元環(huán)（交沙霉素、麥迪霉素）沒有此作用。,紅霉素：味苦，胃腸道反應較明顯；堿性條件下作用強，

15、胃酸中不穩(wěn)定，兒童已少用。30-50 mg/kg/d。無味紅霉素：紅霉素丙酸脂的十二烷基硫酸鹽，胃酸中穩(wěn)定，易肝損。也已少用琥乙紅霉素：苦味較輕，胃酸中穩(wěn)定，肝損較小。,阿齊霉素（希舒美）對淋球菌、耐氨芐青流感桿菌比紅霉素強4倍；對壞死梭桿菌比紅霉素強10倍；對軍團菌強2倍，對支原體、衣原體、及梅毒螺旋體等也有較強活性；口服500mg生物利用度37%，峰濃度為0.4 ug/ml比紅霉素高；靜滴500mg24-72小時的T1/

16、2 41小時；組織濃度高且持續(xù)時間長，如肺中濃度≥流感桿菌MIC90可以持續(xù)64小時。炎癥部位濃度尤高，T1/22-3天。0.1/包，0.25/片，10 mg/kg/d。每日一次，服用3天停四天。或1天10 mg/kg，后4天5 mg/kg/d,增加細菌耐藥的機會，促進多種耐藥菌的產(chǎn)生； 機體通過自身力量來控制感染能獲得持久免疫力。 過早使用抗生素，剝奪了機體對病原微生物產(chǎn)生 免疫力的機會。 合理使用抗生素包括動植物，是預

17、防兒科感染的 重要方面。,濫用抗生素的危害,應用指征,臨床表現(xiàn)發(fā)熱伴寒顫、精神差、年齡<3月面色皮膚蒼灰、花紋征病灶有膿性分泌物呼吸增快、兩肺底部細濕羅音胸片大片實變經(jīng)濟衛(wèi)生狀況差血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞C反應蛋白：大于20mg/L,特殊藥效特點,濃度依賴性：氨基糖甙類、氟喹諾酮類、阿奇霉素時間依賴性：青、頭孢類、克林、克拉、磺胺、紅抗生素后效應（PAE)干擾蛋白質(zhì)或DNA合成 的藥物較長，特

18、別是對 G-(最長達7小時），干 擾細胞壁合成的藥物較 短，G+稍有（最長4小 時），G-幾乎沒有。,青霉素類、頭孢類,時間依賴性抗生素（40%*24h、Cmax/MIC=4 ）在中性溶液中穩(wěn)定6~8h 葡萄糖中的羥基能促進β-內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)青霉素在葡萄糖液中能分子重排形成青酶烯酸，隨放置時間延長、溫度升高而增加，其能與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成抗原族，引起1、2型變態(tài)反應每次給藥劑量不要太大，增加給藥次數(shù)（

19、3~4次/24h),氨基糖甙類,濃度增加抗生素后效應時間延長：奈替米星血濃度為0.5、2、8 ug/ml時PAE1、3.9、7h抗生素后效促白細胞作用首次接觸效應：殺菌呈雙相作用，初期快速殺菌，殺菌率與濃度正相關(guān)，后期呈緩慢殺菌過程，與藥物濃度無關(guān)，稱適應性耐受。腎小管上皮、耳窩毛細胞對氨基糖甙類藥物的吸收會飽和，劑量增加，毒性并不累加，但結(jié)合時間與毒性成正比，因此谷濃度的持續(xù)時間與毒性正相關(guān)。延長給藥時間可以降低谷濃度，有利于細

20、胞功能恢復。,時間依賴性抗菌藥物延緩排泄增加給藥次數(shù)持續(xù)靜滴選用長T1/2；濃度依賴性抗菌藥物增加每次給藥的峰濃度減少每日給藥次數(shù)競爭抑制性抗菌藥物首次劑量應大些,正確的劑量和給藥間隔,針對病原菌用藥,球菌：青—克林、大環(huán)內(nèi)酯類—第1代先鋒；耐藥球菌：苯唑、氯唑青—第1、2、3代先鋒、酶抑制劑—萬古、去甲萬古桿菌：氨芐青—氨基甙、喹諾酮—第3頭孢、酶抑制劑—碳青烯類、第4代先鋒綠膿：羧芐+慶大—氧哌嗪、先鋒必、頭孢

21、他定及酶抑制劑復合物（舒巴坦、他坐吧坦）,社區(qū)常見病原體,肺炎鏈球菌(SP)青霉素耐藥周邊60~80%，我國8.8-22.5%,兒童35.8%紅霉素耐藥率周邊80%，我國80~90%。阿齊MIC >256mg/L(?？虅?.25、左氧0.75），對PSSP74%耐藥，PRSP97%耐藥PRSP對β-內(nèi)酰胺類多不敏感（如?？藙冢?，主要是靶位改變（PBP2a、2b)，如果PBP2b未變，則對頭孢耐藥，而PG敏感對青MIC≤2m

22、g/Ｌ，對青、頭孢有效，并發(fā)膿胸可加用頭孢噻肟、萬古；2~4 mg/Ｌ可增加劑量; ≥4mg/Ｌ，則建議用新喹諾酮類、萬古或克林,A組鏈球菌（GAS)對β-內(nèi)酰胺類90%以上敏感對紅霉素（MIC43.5mg/L)、克林霉素(6.9)有較高耐藥，阿齊霉素耐藥率11.7% 流感嗜血桿菌(HI)不產(chǎn)酶氨芐青（10.3~14.4%耐藥）、羥氨芐青、頭孢氨芐、頭孢克洛、大環(huán)內(nèi)酯類多敏感，15元環(huán)阿齊（肺中MIC90持續(xù)64h）、14元環(huán)克

23、拉較紅霉素強產(chǎn)酶可選用頭孢克肟及酶抑制復合物。耐藥主要是產(chǎn)酶、靶位突變、膜通透性改變。,卡他莫拉菌(MC)高產(chǎn)酶（80~90%）、高耐藥大部分耐氨芐青對頭孢克洛、克肟、阿齊、克拉敏感肺炎支原體(MP)對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、利福平、氨基糖甙敏感克林霉素也有一定作用目前也有耐藥菌株,金黃色葡萄球菌社區(qū)占21%，上海9%不產(chǎn)酶青最好產(chǎn)酶率較高，可選用耐酶苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟唑西林或酶抑制劑復合物、頭孢類

24、ICU90%耐PG(產(chǎn)酶、靶位突變2a）MBC/MIC32以上（一般4），靶位突變MRSA用萬古。,G-桿菌新生兒敗血癥，泌尿、消化系統(tǒng)，少部分肺炎大腸桿菌、克雷伯桿菌 院內(nèi)感染不產(chǎn)酶：半合成青霉素產(chǎn)酶：耐酶青霉素類、酶抑制劑、第三代頭孢、氨基糖甙類、喹諾酮類,根據(jù)病情用藥,重癥應該靜脈給藥，使藥物濃度快速達到殺（抑）菌濃度避免濫用肌注和靜脈給藥 降階梯序貫療法,選擇感染部位

25、濃度高藥物,感染組織：阿齊（1:10)、環(huán)丙骨組織：克林、林可膽汁：紅霉素、頭孢派酮（膽汁:血清100）、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢米諾、氨芐青、羥氨芐尿：氨基糖甙類、青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、磺胺類透過血腦屏障：氯霉素、磺胺類、甲硝唑，炎癥時大劑量能透過血腦屏障：青霉素、半合成青、頭孢類中以頭孢曲松最好，頭孢他定較差,注意配伍,青、頭孢不宜與氨基糖苷類抗生素在同一容器滴注，β-內(nèi)酰胺環(huán)與氨基糖苷的氨基發(fā)生交聯(lián)，生成無活性的氨基

26、酰胺類化合物而失效氨基糖苷類不可與堿性藥物在同一容器滴注，在堿性環(huán)境中抗菌作用增強的同時毒性作用也增大。β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素最好用NS稀釋后0.5~1h滴完，不能加VC。紅霉素不用NS大環(huán)內(nèi)酯類和林可類、氯霉素不聯(lián)用紅霉素能增加其他肝臟代謝的藥物濃度,林可、克林不與丁胺卡那聯(lián)用，能致呼衰藥物盡量分開，不要開雞尾酒式的補液頭孢類與紅、阿奇聯(lián)用治療呼吸道感染可以破壞慢性感染菌形成的藻酸鹽生物膜(BF)抗支原體、流感嗜血桿菌、

27、卡他莫拉菌阿齊霉素組織濃度高先用頭孢類，1~3天后用大環(huán)內(nèi)酯類,不良反應,過敏反應：青、頭孢肝損：紅霉素、利福平、異因肼腎耳毒性：氨基甙（6歲以下禁用）、1代頭孢（唑啉、拉定兒童慎用）、阿奇、萬古骨骼影響：喹諾酮類（18歲以下禁用）、四環(huán)素類血液：氯霉素、頭孢哌酮、拉氧頭孢、頭孢羥唑灰嬰綜合癥：氯霉素（兒童禁用）神經(jīng)：泰能（腦膜炎禁用）、喹諾酮、氨基甙胃腸道：14元大環(huán)，內(nèi)酰胺環(huán)類,解熱鎮(zhèn)痛藥,具有退熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗

28、風濕作用抑制PGE2退熱。對正常體溫無影響阿斯匹林抗炎、抗風濕、解熱、鎮(zhèn)痛皆較好。10mg/kg/次，解熱；80-100mg/kg/日，抗風濕。3周歲以下、水痘患兒禁用對乙酰胺基酚（滴劑、口服液、肛栓）退熱作用與阿斯匹林相似，鎮(zhèn)痛作用稍弱，無抗風濕作用。口服吸收完全且快。10~15mg/kg/次。泰諾林滴劑，15ml/瓶，0.1ml/kg/次（2歲以下）高鐵血紅蛋白和肝壞死,布洛芬抗炎、抗風濕、解熱、鎮(zhèn)痛強于上述二藥

29、8~10mg/kg/次。美林100 ml/瓶，0.5 ml/kg/次肝損、白細胞減少復方氨基比林：氨基比林0.143，巴比妥0.057，0.1ml/kg/次，禁用于兒童消炎痛：作用強大，但是副作用較多如骨髓抑制。1mg/kg/次，臨床已少用。安乃近：滴鼻。肌注，10mg/kg/次，已禁用臣功再欣：布洛芬150mg，葡萄糖酸鋅100mg，撲兒敏2mg,兒科常見癥狀的處理,發(fā)熱的診斷和處理,體溫測量部位：口腔、頸部、腋下、肛門

30、肛門2分鐘、口腔3分鐘、腋下及頸下5分鐘進食、運動、衣著可能影響測量的準確性 0~5歲正常體溫肛門溫度36.5~37.5℃ ，≥38 ℃為發(fā)熱38~38.5℃為低熱，38.5~39℃為中等度發(fā)熱，39~40℃為高熱，大于40℃為超高熱，體溫在41℃以上，可能對腦細胞造成損害,感染、免疫性疾病、腫瘤三大發(fā)熱原因感染占90%，以呼吸道感染、腸道感染為主發(fā)熱是機體抗感染的機制之一 ，適度發(fā)熱有利于病情恢復 發(fā)熱時不適更多是由于炎性

31、介質(zhì)如IL6、TNF、干擾素造成，而非發(fā)熱本身高熱對有些孩子可能不利極度衰弱或嚴重心肺疾病體溫高于42度或5歲以下兒童體溫超過40度。,WHO建議一般情況下，肛溫超過39 ℃適用退熱治療，熱性驚厥的孩子可以適當放寬 一個表現(xiàn)機敏、舒適的小兒不太可能從退熱治療中獲得好處 物理降溫和化學降溫發(fā)熱的危險因素39℃,嗜睡或活動明顯減少伴寒顫面色蒼白、皮膚發(fā)花、彈性差或伴尿少喂養(yǎng)困難或進食少于平時一半嘔吐伴膽汁前囟門隆起或

32、伴驚厥呼吸增快或困難、口吐白沫兩肺底濕羅音心率減慢或不規(guī)則每日退熱藥需3次以上或發(fā)熱3天以上,糖皮質(zhì)激素用于退熱的危害誘發(fā)感染和使感染擴散 抑制免疫功能，不能形成有效的免疫記憶和產(chǎn)生足夠抗體，使感染反復，惡性循環(huán)刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍病變。 對抗活性維生素D3，抑制成骨，加強破骨，形成醫(yī)源性佝僂病。對抗生長激素，促進骨骺閉合，長期使用影響兒童最終身高。

33、,增強骨髓造血功能，長期使用會使血液中血小板、紅細胞增加，促進肝臟纖維蛋白原、Ⅷ因子合成，增加血液粘滯度和凝集性，如合并其他促凝因素易形成微血栓 年長兒或成人大劑量可導致無菌性骨壞死提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、煩躁、難以撫慰哭鬧，甚至引起驚厥長期使用還可引起白內(nèi)障，約為6.4％-38.7％。減量或停藥也不能恢復正常甚至繼續(xù)發(fā)展。 生長發(fā)育遲緩 皮質(zhì)醇增多癥和腎上腺皮質(zhì)功能減退,咳嗽的診斷和處理,急性咳嗽最常與上呼

34、吸道感染相關(guān) 肺炎、充血性心衰、肺梗塞、吸入異物等 少數(shù)也可能是吸入各種免疫學的或刺激性物質(zhì)急性咳嗽大多不必針對咳嗽癥狀進行治療抗感染、化痰止咳如呼吸增快或困難、兩肺底濕羅音應考慮肺炎喘息者多為病毒或支原體：美普清（1.25ug/kg/d)或博利康尼(0.065mg/kg/d)+阿奇,慢性咳嗽：咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，>4周詳細詢問病史，仔細作體格檢查 胸部x線檢查肺功能、支氣管激發(fā)試驗，做鼻竇平片和過敏評價食道

35、鋇餐透視和／或24h食道PH值測定?？勺稣T導痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵人性心臟檢查診斷性治療,咳嗽變異型哮喘 咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作超過一個月 夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運動后加重 無感染表現(xiàn)，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效 氣道反應性增高，用支氣管擴張劑可緩解 個人或家族過敏史感染、遺傳、理化因素和變應原是主要病因 美普清+潑尼松（1~1.5mg/kg/d)、吸入或順爾寧,鼻后滴漏綜合征 急慢性鼻

36、竇炎引起后鼻孔分泌物下滴 喉部發(fā)癢、有清喉動作、咳嗽或咳粘液膿性痰、噴嚏、鼻塞癥狀 仰臥位咳嗽癥狀加重，部分患者咽喉部有分泌物流動感 鼻咽粘膜有典型炎癥改變，咽后壁可見結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡（鵝卵石樣改變）及分泌物 CT片可見鼻竇炎改變,抗組胺藥（開瑞坦0.3mg/kg/d)、局部血用管收縮劑、脫敏治療用皮質(zhì)醇鼻噴劑治療粘液稀化劑（沐舒坦）抗生素（阿奇+或阿莫西林）療程至少6周。,胃食管反流 食管癥狀(典型表現(xiàn))、食管外癥狀

37、(非典型表現(xiàn)) 胃酸—胃蛋白酶直接接觸引起喉及周圍組織損傷迷走神經(jīng)末梢在酸刺激下引起反射性的清嗓動作和慢性咳嗽 食管pH值24h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法 反復的清嗓動作、慢性咳嗽、咽異物感、胸骨后燒灼感或反酸等,咳嗽時間超過3月，常規(guī)治療無效 抗反流藥物有明顯的效果促動力劑（嗎丁啉0.3mg/kg/次，2~3次/日）、抑酸劑(雷尼替丁5~8mg/kg/d或洛賽克0.8mg/kg/d)、粘膜保護劑 （達喜、思密

38、達）其他原因結(jié)核、異物、慢性支氣管炎、支氣管擴張藥物腫瘤心臟擴大,腹瀉,大便性狀改變、次數(shù)增加感染性：輪狀病毒、腸道病毒、大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、志賀氏菌非感染性：飲食、氣候,按病程分,按腹瀉程度分,,急性：2月,,,,輕度腹瀉,重度腹瀉,,,臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀,水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,腹瀉嘔吐腹痛,脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂,治療原則預防脫水、矯正脫水繼續(xù)飲食、合理用藥,感染性

39、 非感染性,判斷脫水程度性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂,細菌性病毒性,不同程度脫水表現(xiàn) 輕 中 重失水量(占體重%) 5% 5~10% >10% 精神 良好或稍萎 萎、煩躁

40、 極萎、淡漠 眼淚 有 少 無 口干 + ++ +++皮膚彈性 無變化 較差

41、 極差眼眶、前囟 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷尿量 稍減 明顯減少 極少或無循環(huán) 好 四肢涼 四肢冰涼或 BP?,,,,口服補液鹽（ORS)每

42、包含氯化鈉1.75g，小蘇打1.25g ，氯化鉀0.75，葡萄糖22g標準配方?jīng)_500ml溫開水，2/3張；病毒性腸炎主張低滲，沖750ml，1/2張。奧亭1片沖100ml輕-中度脫水，嘔吐不明顯，能口服者50~100ml/kg/d，以尿量、眼淚、口唇、精神狀態(tài)調(diào)節(jié)用量精神差、體溫高、嘔吐頻繁、無法口服或3天不見好轉(zhuǎn)應輸液或轉(zhuǎn)診,補液½張累計損失量（8h)、繼續(xù)損失量、生理需要量血常規(guī)、電解質(zhì)、大便常規(guī)檢查合理

43、飲食細菌感染：抗生素病毒感染：益生素、思密達,輪狀病毒腸炎,秋冬季節(jié)多為6~24月嬰兒，5歲以上少見發(fā)熱、上感，無中毒癥狀病初24小時有嘔吐大便三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣脫水：輕/中度，等滲/高滲大便常規(guī)：無明顯紅細胞、白細胞自限病程3~8天，停乳類恢復更快,細菌腸炎,多發(fā)于夏季各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病急、發(fā)熱、嘔吐、腹痛大便黃水、粘胨或血水樣，量少次數(shù)多，腥臭味，里急后重中毒