家庭基本信息附表

1、附件1家庭基本信息家庭檔案編號(hào)：_________________紙質(zhì)檔案編號(hào)：_________________基本信息居住類型1常?。孩賾艏诜菓艏?流動(dòng)居住地址房東姓名房東電話戶主姓名人口數(shù)手機(jī)號(hào)碼詳細(xì)地址戶屬性1低保戶2五保戶3貧困戶4特困戶5烈軍屬6其他生活環(huán)境居住總面積（㎡）人均居住面積（㎡）住房性質(zhì)1自有2租房住房間數(shù)住房采光1好2一般3差房屋類型1磚混結(jié)構(gòu)2框架結(jié)構(gòu)3磚木結(jié)構(gòu)4土木結(jié)構(gòu)廚房1無(wú)2獨(dú)用3合用排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油

2、煙機(jī)3換氣窗4煙囪燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他7管道天然氣8管道煤氣飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6水廠自來(lái)水7溪水8消毒井水9水站自來(lái)水10其他廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁6公共廁所7其他禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外4無(wú)家用電器1彩色電視2黑白電視3冰箱4空調(diào)5洗衣機(jī)6電腦交通工具1無(wú)2摩托車3助動(dòng)車4自行車5汽車經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況1好2一般3差人均月收入1小于500元250

3、0元以上31500元以上43000元以上55000元以上6拒絕回答7不詳家庭總收入（元年）家庭總支出（元年）其他信息垃圾處理1自行處理2垃圾箱3塑料袋4其他污水處理1無(wú)處理2下水道3深水坑文體設(shè)備（多選）1電視機(jī)2收錄機(jī)3收音機(jī)4衛(wèi)生報(bào)刊5其他報(bào)刊雜志6體育鍛煉用品7網(wǎng)絡(luò)寬帶8電腦9其他建檔日期建檔醫(yī)生登記日期登記人附件2家庭成員信息家庭成員人數(shù)___________序號(hào)與戶主關(guān)系姓名性別出生日期文化程度職業(yè)婚姻備注個(gè)人狀態(tài)123456