張勝莊 布病個案調查表

1、—1—附件表3山東省人間布病流行病學個案調查表山東省人間布病流行病學個案調查表病例編碼□□□□□山東?。▍^(qū)、市）臨沂市費縣（市、區(qū)）馬莊鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）張勝莊1.基本情況1.1患者姓名：張子本，聯(lián)系電話：135739668831.2性別：①√男②女□1.3年齡：48歲□□1.4民族：漢族1.5職業(yè)（請勾選）：①√農民：√養(yǎng)殖、販賣牲畜、屠宰、售賣生肉類、皮毛加工、畜產品運輸②工人：養(yǎng)殖、販賣牲畜、屠宰、售賣生肉類、皮毛加工、畜產品運輸③獸

2、醫(yī)④醫(yī)務人員⑤學生⑥公務人員⑦教師⑧其他1.6發(fā)病地址：費縣（市、區(qū)）馬莊鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）張勝莊村（街道）號1.7家庭住址：費縣（市、區(qū)馬莊鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）張勝莊（街道）號1.8發(fā)病日期：2014年5月10日1.9住院日期：2014年6月30日1.10報告日期：2014年6月30日1.11所住醫(yī)院名稱：臨沂市人民醫(yī)院東醫(yī)療區(qū)2.臨床表現(xiàn)2.1癥狀體征2.1.1發(fā)熱①√有②無□若發(fā)熱：持續(xù)10天□□體溫最高38℃□□2.1.2多汗①√有②無□2.1.3肌

3、肉、關節(jié)酸痛①√有②無□2.1.4乏力①√有②無□2.1.5肝腫大①有②無□2.1.6脾腫大①有②無□2.1.7淋巴結腫①有②無□2.1.8睪丸腫大①有②無□—3—3.1.9喝生奶：①是②√否□3.1.10狩獵、食用野生動物：①是②√否□3.1.11接觸牲畜時有外傷：①是②√否□3.1.12家中有人患布?。孩偈牵ɑ疾∪掌谀暝氯眨凇谭瘛?.2個體防護情況3.2.1與動物接觸時是否采用防護措施：①是②√否□若是（可多選）：①手套②防護衣③

4、口罩④其他_____3.2.2與動物接觸后是否洗手：①是②√否□若是，常用（可多選）：①清水②肥皂③消毒液④其他_____3.2.3是否常換洗衣物：①是②√否□若是，頻率：次周□3.2.4是否飼養(yǎng)家畜：①√是②否□3.2.4.1飼養(yǎng)種類與數(shù)量(多選)：①羊_7只②牛__頭③豬___頭④其它___，各只3.2.4.2牲畜是否在庭院內散養(yǎng)：①√是②否□3.2.4.3飼養(yǎng)環(huán)境、欄舍、飼養(yǎng)用具等是否進行清潔或消毒：①是②√否□若是，頻率：次月□