張勝莊 布病個(gè)案調(diào)查表

1、—1—附件表3山東省人間布病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表山東省人間布病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表病例編碼□□□□□山東?。▍^(qū)、市）臨沂市費(fèi)縣（市、區(qū)）馬莊鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）張勝莊1.基本情況1.1患者姓名：張子本，聯(lián)系電話：135739668831.2性別：①√男②女□1.3年齡：48歲□□1.4民族：漢族1.5職業(yè)（請(qǐng)勾選）：①√農(nóng)民：√養(yǎng)殖、販賣牲畜、屠宰、售賣生肉類、皮毛加工、畜產(chǎn)品運(yùn)輸②工人：養(yǎng)殖、販賣牲畜、屠宰、售賣生肉類、皮毛加工、畜產(chǎn)品運(yùn)輸③獸

2、醫(yī)④醫(yī)務(wù)人員⑤學(xué)生⑥公務(wù)人員⑦教師⑧其他1.6發(fā)病地址：費(fèi)縣（市、區(qū)）馬莊鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）張勝莊村（街道）號(hào)1.7家庭住址：費(fèi)縣（市、區(qū)馬莊鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）張勝莊（街道）號(hào)1.8發(fā)病日期：2014年5月10日1.9住院日期：2014年6月30日1.10報(bào)告日期：2014年6月30日1.11所住醫(yī)院名稱：臨沂市人民醫(yī)院東醫(yī)療區(qū)2.臨床表現(xiàn)2.1癥狀體征2.1.1發(fā)熱①√有②無□若發(fā)熱：持續(xù)10天□□體溫最高38℃□□2.1.2多汗①√有②無□2.1.3肌

3、肉、關(guān)節(jié)酸痛①√有②無□2.1.4乏力①√有②無□2.1.5肝腫大①有②無□2.1.6脾腫大①有②無□2.1.7淋巴結(jié)腫①有②無□2.1.8睪丸腫大①有②無□—3—3.1.9喝生奶：①是②√否□3.1.10狩獵、食用野生動(dòng)物：①是②√否□3.1.11接觸牲畜時(shí)有外傷：①是②√否□3.1.12家中有人患布病：①是（患病日期年月日）②√否□3.2個(gè)體防護(hù)情況3.2.1與動(dòng)物接觸時(shí)是否采用防護(hù)措施：①是②√否□若是（可多選）：①手套②防護(hù)衣③

4、口罩④其他_____3.2.2與動(dòng)物接觸后是否洗手：①是②√否□若是，常用（可多選）：①清水②肥皂③消毒液④其他_____3.2.3是否常換洗衣物：①是②√否□若是，頻率：次周□3.2.4是否飼養(yǎng)家畜：①√是②否□3.2.4.1飼養(yǎng)種類與數(shù)量(多選)：①羊_7只②牛__頭③豬___頭④其它___，各只3.2.4.2牲畜是否在庭院內(nèi)散養(yǎng)：①√是②否□3.2.4.3飼養(yǎng)環(huán)境、欄舍、飼養(yǎng)用具等是否進(jìn)行清潔或消毒：①是②√否□若是，頻率：次月□