附表1人感染豬鏈球菌病個案調(diào)查表

1、1附表附表1人感染豬鏈球菌病個案調(diào)查表人感染豬鏈球菌病個案調(diào)查表縣區(qū)名稱：國標(biāo)碼□□□□□□病例編號□□□□□□□一、病例一般情況一、病例一般情況1.姓名：2.年齡：（歲）3.性別：①男②女4.職業(yè)（可多選）：①農(nóng)民②屠夫③獸醫(yī)④生肉銷售人員⑤廚師⑥飼養(yǎng)員⑦醫(yī)務(wù)人員⑧民工⑨工人⑩學(xué)生干部職員兒童家務(wù)及待業(yè)教師其它：○11○12○13○14○155.現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（街）二、發(fā)病和就診情況二、發(fā)病和就診情況1.發(fā)?。簳r

2、間年月日時，發(fā)病地點2.初診：時間年月日時，初診機構(gòu)，診斷（病名）3.若入院，首次入院時間：年月日，機構(gòu)：，入院診斷（病名）三、臨床資料三、臨床資料1.初診體溫：℃，發(fā)病后最高體溫℃2.首次入院體檢：脈博次分呼吸次分血壓Kpa（或mmHg）3.發(fā)病后，是否曾有以下臨床表現(xiàn)？（框內(nèi)打“√”）畏寒□咳嗽□咽痛□咽紅□惡心□嘔吐□腹痛□腹瀉□如有腹瀉，每日大便：每日次數(shù)35次□610次□性狀軟便□稀便□水樣便□膿血便□粘液便□血便□頭痛□全身

3、酸痛□淋巴結(jié)腫脹□關(guān)節(jié)腫痛□昏迷□抽搐□瘀點瘀斑□眼結(jié)膜充血□外周性面神經(jīng)癱瘓□眼球震顫□聽力減退□（單側(cè)□雙側(cè)□）克氏征□布氏征□頸項強直□呼吸困難□低血壓□最低血壓Kpa（或mmHg）其他臨床表現(xiàn)：4.血常規(guī)：編號檢驗日期WBC(109升)淋巴細(xì)胞(%)中性粒(%)血小板(109升)12345.腦脊液檢查編號檢驗日期渾濁（是否）潘氏球蛋白試驗（陽性陰性）葡萄糖（mmolL）白細(xì)胞計數(shù)（μL）氯化物（mmolL）123四、流行病學(xué)調(diào)查

4、四、流行病學(xué)調(diào)查（一）豬只接觸史（含屠宰后豬肉加工）（一）豬只接觸史（含屠宰后豬肉加工）1.發(fā)病前7天內(nèi)接觸過豬（外表健康豬以及?。ㄋ溃┴i）：①是②否③不詳2.若接觸過豬，則具體情況為：（?。ㄋ溃┴i每次接觸填寫一行，外表健康豬接觸情況如類似，可合并填寫一行）接觸情況接觸部位及傷口情況編號接觸時間接觸方式具體操作接觸豬只接觸物品接觸次數(shù)接觸部位傷口數(shù)量產(chǎn)生時間傷口類型出血情況及時洗手備注接觸方式：（可多選）1喂養(yǎng)2屠宰3銷售4洗清5切割6

5、搬運7深埋8其它（注明）具體操作：（可多選）1喂養(yǎng)2用口直接吹氣3刮毛4開膛5分割6清洗7蒸煮8其它（注明）接觸豬只：1病豬2病死豬3外表健康豬接觸物品：（可多選）1皮毛2內(nèi)臟3豬血4糞尿5生肉6熟肉7屠宰污水物8其它（注明）接觸次數(shù)：接觸病死豬，每次接觸填寫一行；接觸次數(shù)均填寫“1次”；接觸外表健康豬時，多次反復(fù)接觸如情況類似，則合并填寫，分“13次”、“410”和“10次以上”接觸部位：（可多選）1手2前臂3上臂4腳5小腿6背部7其

6、它（注明）傷口數(shù)量：直接填寫接觸部位存在的傷口數(shù)量，無傷口則為0，有傷口者繼續(xù)填寫⑧⑩產(chǎn)生時間：指距本次接觸的時間間隔，1超過24小時224小時內(nèi)3接觸時4不詳傷口類型：（多個傷口可多選）1表淺劃痕2片狀皮損3深度傷口4不詳出血情況：（多個傷口可多選）1結(jié)痂封閉2開放未出血3開放出血4不詳及時洗手：（指本次接觸后是否及時洗手）1未及時洗手2清水洗手3洗滌劑或肥皂洗手4不詳（二）市售豬肉接觸史（二）市售豬肉接觸史1.發(fā)病前7天內(nèi)是否接觸過