專項(xiàng)方案專家論證審查送審資料表（高大模板工程）

1、專項(xiàng)專項(xiàng)方案方案專家論證評(píng)審論證評(píng)審委托委托書（人工挖孔樁、地下暗挖和頂管工程）東莞市建筑科學(xué)研究所：茲委托貴所組織專家對(duì)工程施工方案進(jìn)行專項(xiàng)論證評(píng)審。（本工程有關(guān)信息及委托評(píng)審資料清單詳見附件）我單位鄭重承諾：對(duì)附件所填內(nèi)容及提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。附件：附件：專項(xiàng)專項(xiàng)方案方案專家論證評(píng)審資論證評(píng)審資料清料清單委托單位（公章）：經(jīng)辦人聯(lián)系電話：聯(lián)系郵箱：委托日期：年月日附件專項(xiàng)專項(xiàng)方案方案專家論證評(píng)審資論證評(píng)審資料

2、清料清單(人工挖孔樁、地下暗挖和頂管工程)填表日期：年月日工程名稱工程地址鎮(zhèn)／區(qū)路／街號(hào)建設(shè)單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位聯(lián)系人電話施工單位聯(lián)系人電話人工挖孔樁建筑面積：m2；地面以上總高度：m；層數(shù)：地上層地下層樁徑：mm；最大樁長(zhǎng)：m；樁總數(shù)量支；樁端持力層；工程概況地下暗挖或頂管工程暗挖或隧道埋深：m；暗挖或頂管長(zhǎng)度：m斷面尺寸：暗挖或頂管所在地層：；施工方法：；委托評(píng)審資料明細(xì)表序號(hào)提交資料文件名稱份數(shù)備注是否符合要求1工程地質(zhì)勘察報(bào)告

3、6可為復(fù)印件，經(jīng)施工圖評(píng)審合格（蓋施工圖評(píng)審章）□是□否2施工單位資質(zhì)證書復(fù)印件1注明“此復(fù)印件與原件相符”，并加蓋施工單位公章□是□否3周邊環(huán)境圖6加蓋建設(shè)、施工單位公章□是□否4《施工方案報(bào)審表》原件2采用《廣東省建筑施工安全管理資料統(tǒng)一用表》GDAQ21103□是□否5專項(xiàng)施工方案原件8A4規(guī)格，附圖可放大幅面，編制人及單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字，蓋施工單位公章。專項(xiàng)施工方案封面應(yīng)采用《廣東省建筑施工安全管理資料統(tǒng)一用表》GDAQ2110

4、1或GDAQ21102，方案中應(yīng)包含方案編制、審核人員名單及學(xué)歷、專業(yè)、職稱、職務(wù)等情況，應(yīng)附工程項(xiàng)目部相關(guān)的專職安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員名單及其安全生產(chǎn)考核合格證書、特種作業(yè)資格證書（加蓋施工單位公章的復(fù)印件）□是□否6總平面圖、基礎(chǔ)平面圖、承臺(tái)大樣圖及其他相關(guān)結(jié)構(gòu)圖6可為復(fù)印件，經(jīng)施工圖評(píng)審合格（蓋有施工圖評(píng)審章）□是／□否□無此項(xiàng)7地下暗挖或頂管工程設(shè)計(jì)施工圖6可為復(fù)印件，經(jīng)施工圖評(píng)審合格（蓋有施工圖評(píng)審章）□是／□否□無此