開展舒適醫(yī)療的問(wèn)題與對(duì)策

1、開展舒適醫(yī)療的問(wèn)題與對(duì)策,,內(nèi) 容,一、開展舒適醫(yī)療的意義二、舒適醫(yī)療的實(shí)施三、舒適醫(yī)療的管理,一、開展舒適醫(yī)療的意義,保障病人安全解除病人痛苦提升學(xué)科地位,患者忍受疾病的痛苦+就醫(yī)的痛苦,意大利20家醫(yī)院4523例患者：在調(diào)查時(shí)的疼痛患者輕度疼痛21.7%，中度疼痛22.9%，重度疼痛46.7%（Visentin M, et al. Eur J Pain. 005;9(1):61-7 ）德國(guó)一家教學(xué)醫(yī)院561例患者,在

2、調(diào)查時(shí)的疼痛患者比例為50%，其中85％為中重度疼痛（ Strohbuecker B, et al. J Pain Symptom Manage. 005;29(5):498-506. ）西班牙15家醫(yī)院1675例患者的調(diào)查顯示：疼痛患者比例為48.5%（Vallano A, et al. Eur J Pain. 2006 Jan 12; [Epub ahead of print]中國(guó)？？,疼痛的危害,病人因?yàn)榭謶痔弁炊颖芫歪t(yī)，最

3、終失去治療疾病的機(jī)會(huì)病人因?yàn)樘弁磳?dǎo)致的并發(fā)癥而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用小兒病人因?yàn)樘弁窗l(fā)生心理和行為改變病人因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的滿意度下降,醫(yī)療服務(wù)落后于人民生活水平的提高和醫(yī)療水平的進(jìn)步,人均GDP,醫(yī)療水平的進(jìn)步（丙泊酚、乙托醚酯，短效阿片類藥、TCI技術(shù)）服務(wù)理念落后（傳統(tǒng)觀念束縛、沒有以病人為中心）,1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)首先提出了“疼痛：第5大生命體征”的概念，希望借此提高醫(yī)護(hù)工作者對(duì)疼痛治療的認(rèn)知度

4、美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell博士指出：...如果將疼痛與其它的生命體征提高到同等的位置，它將會(huì)有更多的機(jī)會(huì)得到合適的治療。我們需要培訓(xùn)醫(yī)師和護(hù)士將其作為生命體征進(jìn)行治療...,疼痛：第5大生命體征,http://www.ampainsoc.org/,2001年在悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制學(xué)術(shù)研討會(huì)提出：消除疼痛是基本的人權(quán)美國(guó)對(duì)疼痛的管理進(jìn)行立法：2001年1月1日?qǐng)?zhí)行疼痛管理的新標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者在診治過(guò)程中的

5、疼痛控制提高到人權(quán)的高度,消除疼痛是人的基本權(quán)利,,http://www.painreliefhumanright.com/,,,,,,,,,,,,,,,SCOX-2I類藥物的研發(fā),術(shù)中無(wú)痛,術(shù)后無(wú)痛,術(shù)前無(wú)痛,麻醉醫(yī)師應(yīng)盡的職責(zé):,不單解決治療過(guò)程中的疼痛，還要解決診斷過(guò)程中的疼痛。,提高麻醉科地位的有效途徑,利用核心技術(shù)拓展業(yè)務(wù) ICU? 慢性疼痛治療？ 科研、教學(xué)、臨床,我們的經(jīng)驗(yàn)：,涉足舒適醫(yī)

6、療創(chuàng)建無(wú)痛醫(yī)院 1.隊(duì)伍擴(kuò)大 2.收入增加 3.地位提高,我院開展無(wú)痛項(xiàng)目的進(jìn)程,01年：術(shù)后鎮(zhèn)痛02年：無(wú)痛人流03年：慢性疼痛診療中心04年：分娩鎮(zhèn)痛05年：成立內(nèi)鏡中心（胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、膀胱鏡）06年：無(wú)痛ERCP、無(wú)痛纖支鏡,我院部分無(wú)痛檢查的比例（%）,07年 08年 09年 10年 11年 12年 13年胃鏡 31.2 47.8 65.7

7、 87.5 92.3 93.4 95.2腸鏡 35.3 51.4 76.6 85.2 94.4 95.1 97.5 宮腔鏡 42.4 67.5 72.3 74.8 87.2 90.2 93.3 ERCP 58.6 72.8 36.8 93.2 100 100 100纖支鏡 52.5 21.2

8、 56.9 71.2 82.3 87.5 92.4 分娩鎮(zhèn)痛 23.4 27.8 51.2 53.2 58.4 57.6 58.7,我院05年-13年無(wú)痛診療總數(shù)：包括無(wú)痛人流、無(wú)痛胃腸鏡、無(wú)痛ERCP、無(wú)痛宮腔鏡、無(wú)痛分娩,總數(shù)：218292例無(wú)一例死亡，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥。5例投訴。,二、舒適醫(yī)療的實(shí)施消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí) 氣管支氣管鏡鎮(zhèn)靜/麻醉專家共識(shí),,不同內(nèi)鏡檢查需要

9、的鎮(zhèn)靜深度或麻醉,麻醉實(shí)施,胃腸鏡無(wú)痛技術(shù),1.單純丙泊酚2.單純乙托醚酯3.加或不加輔助鎮(zhèn)痛藥,纖支鏡無(wú)痛技術(shù),1.丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注，高頻噴射通氣2.丙泊酚靶控輸注+舒芬太尼，高頻噴射通氣3.置入喉罩，給或不給肌肉松弛劑4.表麻+少量靜脈麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥，保留自主呼吸,ERCP無(wú)痛技術(shù),1.丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注2.丙泊酚靶控輸注+舒芬太尼3.氣管插管，用或不用肌肉松弛劑,宮腔鏡和人流無(wú)痛技術(shù),1.單純丙泊酚2

10、.單純乙托醚酯3.最好輔助鎮(zhèn)痛藥,麻醉后復(fù)蘇,1.凡麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室。2.離院標(biāo)準(zhǔn) (1)生命體征穩(wěn)定30min~60min。 (2)定向力恢復(fù) (3)無(wú)疼痛、出血、惡心嘔吐等并發(fā)癥。 (4)站立10 min后無(wú)或僅有輕微眩暈，可穿衣行走。 (5)有家屬陪同，以便及時(shí)報(bào)告術(shù)后并發(fā)癥。 (6)告知患者飲食、活動(dòng)、用藥和隨訪的時(shí)間以及注意事項(xiàng)，提

11、供緊急情況聯(lián)系電話。,三、舒適醫(yī)療的管理,問(wèn) 題,設(shè)備簡(jiǎn)單或準(zhǔn)備不足患者ASAⅠ～Ⅱ級(jí),放松警惕病情了解膚淺或患者隱瞞病情病人數(shù)量多，周轉(zhuǎn)快沒有補(bǔ)充容量單兵作戰(zhàn)無(wú)完備的氣道管理方案,常見并發(fā)癥及處理,1.反流與誤吸2.循環(huán)抑制 3.呼吸抑制4.嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)5.墜床,對(duì) 策,1.建立內(nèi)鏡中心并由麻醉科管理2.早期吸氧、監(jiān)護(hù)儀要有聲3.始終保持靜脈通暢4.盡量單一用藥，按需維持適當(dāng)鎮(zhèn)靜/麻醉5.深度鎮(zhèn)

12、靜和麻醉(不插管)應(yīng)用TCI6.不同體位注意不同7.密切觀察三通、綁帶和護(hù)欄8.病情重，做好知情同意，選擇插管全麻,開展舒適醫(yī)療的關(guān)鍵因素,院領(lǐng)導(dǎo)的創(chuàng)新思維麻醉科主任的作用（目標(biāo)、決心、溝通和協(xié)調(diào)能力）樹立大局觀念，擯棄本位主義建立激勵(lì)機(jī)制確保醫(yī)療質(zhì)量多渠道宣傳，逐漸增加項(xiàng)目→真正舒適醫(yī)療,舒適醫(yī)療的展望,短期：困難較多：院長(zhǎng)的眼光，相關(guān)科室利益的平衡，工作人員的積極性等長(zhǎng)遠(yuǎn)：隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的不