放射診療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表

1、1附表1放射診療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)：未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)級(jí)別：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)單位組織機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□□地址：一、基本情況在崗全部職工人數(shù)27人；其中放射工作人員人數(shù)1人二、放射診療設(shè)備、防護(hù)配套設(shè)備和工作人員數(shù)1X射線影像診斷1.1設(shè)備情況屏片X射線攝影機(jī)1臺(tái)數(shù)字X射線攝影機(jī)（DR）□□臺(tái)計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)(CR)□□臺(tái)直接熒光屏透視機(jī)□□臺(tái)影像增強(qiáng)器透視機(jī)□□臺(tái)平板探測(cè)器透視機(jī)□□臺(tái)乳腺屏片X射

2、線攝影機(jī)□□臺(tái)乳腺數(shù)字X射線攝影機(jī)（乳腺DR）□□臺(tái)乳腺計(jì)算機(jī)X射線攝影機(jī)（乳腺CR）□□臺(tái)口內(nèi)牙科機(jī)□□臺(tái)全景牙科機(jī)□□臺(tái)牙科CT機(jī)□□臺(tái)計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描設(shè)備（CT）□□臺(tái)胃腸機(jī)□□臺(tái)骨密度儀□□臺(tái)其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）1.2防護(hù)設(shè)備配備情況輻射巡測(cè)儀□□臺(tái)1.3防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件3鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）副，鉛防護(hù)眼鏡（）件，其他（

3、）件，包括（）3.4人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人4介入放射學(xué)4.1設(shè)備數(shù)用于介入診療的C型臂X射線機(jī)□□臺(tái)其他設(shè)備□□臺(tái)（主要包括：）4.2防護(hù)用品配備情況鉛橡膠圍裙（）件，鉛橡膠帽子（）件，鉛橡膠頸套（）件鉛橡膠手套（）付，鉛防護(hù)眼鏡（）件，鉛懸掛防護(hù)屏（）件，防護(hù)吊簾（）件，床側(cè)防護(hù)簾（）件床側(cè)防護(hù)屏（）件，移動(dòng)防護(hù)屏（）件4.3人員配置情況放射工作人員人數(shù)□□□人，男性□□□人，女性□□□人調(diào)查