深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）20171011摘自：中華普通外科雜志摘自：中華普通外科雜志2017年9月第月第32卷第卷第9期作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組深靜脈血檢形成（DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE)，DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE)，是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良后果是PE和

2、血栓后綜合征（PTS)，它可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。因此，為了提高我國(guó)DVT的診治水平，指導(dǎo)和規(guī)范各級(jí)醫(yī)院對(duì)DVT的診治工作，特制訂本指南。1病因和危險(xiǎn)因素病因和危險(xiǎn)因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素（表1)和繼發(fā)性因素（表2)。DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。慢性期可發(fā)展為PTS—般是指急性下肢DVT6個(gè)月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表

3、現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%～55%的患者發(fā)展為PTS，其中5%～10%的患者發(fā)展為嚴(yán)重的PTS，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。3診斷診斷患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時(shí)，提示下肢DVT的可能性大；但當(dāng)患

4、者無明顯血栓發(fā)生的誘因、僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時(shí)，易出現(xiàn)漏診、誤診。對(duì)于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。(一）輔助檢查一）輔助檢查1.血漿D二聚體測(cè)定：D二聚體是纖維蛋內(nèi)復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢DVT時(shí)，血液中D二聚體的濃度升高，但臨床的其他一些情況如手術(shù)后、孕婦、危重及惡性腫瘤時(shí)D二聚體也會(huì)升高，因此D二聚體檢查的敏感性較高、特異性差。可用于急性VTE

5、的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2.彩色多普勒超聲檢查：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查和監(jiān)測(cè)。該檢查對(duì)股腘靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高（90%)對(duì)周闈型小腿靜脈叢血栓和中央型髂靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率較低。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度(表3)。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，而對(duì)于高、中