心包填塞與介入診療

1、心包填塞與介入診療,株洲市人民醫(yī)院內(nèi)一科,心包積液與心包填塞,正常心包腔內(nèi)可含20~50ml液體，起潤(rùn)滑作用。 心包腔內(nèi)液體量增加稱(chēng)心包積液，一般80～120ml不會(huì)引起血液動(dòng)力學(xué)改變。 當(dāng)心包腔內(nèi)液體量增加到一定程度，心包腔內(nèi)的壓力隨之升高，達(dá)到一定限度后，引起心室舒張期充盈受阻，心排量降低，靜脈系統(tǒng)淤血，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓增高等心臟受壓癥狀，稱(chēng)心包填塞。,心包填塞,急性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)

2、后36小時(shí)內(nèi) 。遲發(fā)性心包填塞：多發(fā)生在術(shù)后5天后。,可致心包填塞的介入治療,1、冠脈介入診療2、心內(nèi)電生理與射頻消融3、先心封堵4、瓣膜成形5、起搏器植入,心包填塞病因,一、冠脈介入診療（發(fā)生率0.1～3％）1、病人因素：女性、老年。2、血管因素：扭曲病變、成角病變、鈣化病變、慢性閉塞病變。3、手術(shù)因素：高的球囊支架比率（>1.2）、高壓擴(kuò)張、指引導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿出4、器械因素：主動(dòng)支撐Guiding、硬導(dǎo)絲、親水涂

3、層導(dǎo)絲、切割球囊、斑塊旋切旋磨裝置、血管內(nèi)超聲。,冠脈損傷分類(lèi)（Ellis）,Ⅰ型：造影劑顯示血管 壁凸起，但沒(méi)有 外溢；Ⅱ型：造影劑使心包或 心肌染色，但沒(méi) 有向血管外噴 射；Ⅲ 型：管壁破口≥ 1mm，有造影 劑噴射。,冠脈損傷處的處理,Ⅰ型： 1、密切觀(guān)察15～30分鐘；

4、 2、血管壁的凸起沒(méi)有變大或變小，沒(méi) 有進(jìn)一步的活動(dòng)； 3、魚(yú)精蛋白(每100u肝素對(duì)1mg）， 使ACT< 150。當(dāng)結(jié)合的Ⅱb/ Ⅲa受 體下降至< 50%時(shí)，血小板的止血 功能開(kāi)始恢復(fù)。,冠脈損傷處的處理,Ⅱ型：1、灌注球囊導(dǎo)管的封堵（2～6atm，10～45min）2、即刻UCG檢查3、逆轉(zhuǎn)抗凝：魚(yú)精蛋白

5、 已用過(guò)阿昔單抗的要予以輸血 小板4、伴心包填塞的要行心包穿刺或植入覆膜3 支架。5、止血失敗，準(zhǔn)備心外科手術(shù)。,冠脈損傷處的處理,Ⅲ 型：1、球囊充盈5~10分鐘，來(lái)贏(yíng)得準(zhǔn)備灌注球囊 和心包穿刺的時(shí)間。2、必須完全用覆膜支架封堵。3、立即“攻擊性”治療：擴(kuò)容、兒茶酚胺、心包 穿刺。4、立即逆轉(zhuǎn)抗凝：魚(yú)精蛋白（ACT<200s）

6、 予阿昔單抗治療的要予以輸血小板5、止血失敗，準(zhǔn)備心外科手術(shù)。,心包填塞病因,二、心內(nèi)電生理與射頻消融1、發(fā)生率1～3％2、抗凝治療中穿刺間隔、導(dǎo)管操作、放電3、一般由冠狀靜脈竇穿孔破裂或心房、心室肌穿孔、肺靜脈破裂所致4、房顫常見(jiàn)部位：左心耳、左房頂、梗死灶,心包填塞病因,三、先心封堵1、導(dǎo)管輸送粗暴2、封堵器尺寸過(guò)大，張力過(guò)大，磨損。,心包填塞病因,四、瓣膜成形（發(fā)生率0.2～5.6％）1、房間隔穿刺時(shí)，如選擇穿

7、刺點(diǎn)位置不當(dāng)，導(dǎo)致穿破心房壁、主動(dòng)脈根部、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、肺靜脈。2、導(dǎo)管輸送粗暴。,心包填塞病因,四、起搏器植入1、電極穿破心房壁、冠狀靜脈竇、心室壁。2、主動(dòng)電極使用。3、合并心梗。4、擴(kuò)張型心肌病。5、拔除電極。,,心包填塞病理生理,心包積液引起心包內(nèi)壓力升高的程度決定于：①積液的絕對(duì)量。②積液的增加速度。③心包本身的物理特性。如果液體的增加速度緩慢，心包被動(dòng)擴(kuò)張，心包腔內(nèi)的液體可達(dá)2升而無(wú)明顯的壓

8、力升高。然而，如果液體量快速增加，即使不超過(guò)150～200ml，也可引起腔內(nèi)壓力明顯升高。在心包纖維化或腫瘤浸潤(rùn)引起心包過(guò)度僵硬的情況下，少量液體積聚也可使腔內(nèi)壓力快速增加。,急性介入血性心包填塞特點(diǎn),一旦超過(guò)代償限度（當(dāng)心包內(nèi)壓力達(dá)到約15cm水柱時(shí)），將出現(xiàn)血壓下降等心包填塞征象。此時(shí)，若不降低心包內(nèi)壓力（將血液排出），當(dāng)心包腔內(nèi)壓力超過(guò)上下腔靜脈壓力時(shí)，則發(fā)生心臟停跳，病人將會(huì)導(dǎo)致死亡。在急性心包積血時(shí)，心包短時(shí)間內(nèi)積血1

9、50～200ml便足以引起壓迫，形成致命的心包填塞。,心臟功能受損,心包積液↑,心包腔壓力↑,心室舒張期充盈障礙靜脈回流受阻,舒張末期容量↓,每搏量↓,動(dòng)脈壓↓，冠狀A(yù)受壓,冠脈血流↓,心肌供血不足,心輸出量↓,血壓↓↓,,,,,,,,,,,,,心包填塞臨床表現(xiàn),1、焦慮、煩躁2、胸部不適，有時(shí)候右側(cè)半臥或前傾位癥狀減輕3、呼吸困難、呼吸加快4、暈厥，頭昏，冷汗5、有時(shí)可伴有惡心嘔吐等迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)表現(xiàn)。,心包填塞臨床表現(xiàn),

10、6、低血壓、面色蒼白、皮膚濕冷。7、奇脈：吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓下降10mmHg或更多，伴有動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。8、頸靜脈怒張。9、心音遙遠(yuǎn)、心界擴(kuò)大。,關(guān)于Beck氏征問(wèn)題,急性心包填塞三個(gè)典型征象（Beck氏三聯(lián)征）：靜脈壓升高、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。但有此典型征象者僅占病人的35％～40%。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化（機(jī)體代償機(jī)理），急性心包填塞時(shí)，首先出現(xiàn)靜脈壓升高（或尿少比動(dòng)脈壓降低更早出現(xiàn)），繼而出現(xiàn)動(dòng)脈壓下降。,,心包填塞臨床表

11、現(xiàn),10、 X線(xiàn)透視下，可見(jiàn)心影擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)在心影內(nèi)側(cè)，并搏動(dòng)減弱，心膈角變鈍。積液量>250ml時(shí)，心影呈燒瓶形。11、經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入造影劑可見(jiàn)造影劑外滲、心包顯影。12、超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)心包積液。,心包填塞預(yù)后,1、如果不治療，心包填塞是可危及生命的。2、然而，這種情況如果被及時(shí)處理的話(huà)，結(jié)果往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反復(fù)出現(xiàn)的。,心包填塞治療,1、處理病因。2、補(bǔ)液，以保持正常血壓。3、升壓藥可以支持

12、病人的生命，直到積液被排出。4、供氧能夠通過(guò)減少組織對(duì)血流要求，從而降低心臟負(fù)荷。5、避免做機(jī)械通氣和使用β阻滯劑。6、利尿劑和硝酸鹽類(lèi)是反對(duì)使用的。,心包填塞治療,7、去除心包內(nèi)的液體是解決心包填塞最終的治療手段。8、外科干預(yù)： 對(duì)于出血不穩(wěn)定的或再次出現(xiàn)心包填塞的病人，需考慮外科心包開(kāi)窗術(shù)： 即通過(guò)外科方法使得在心包腔和胸膜腔之間形成空間交通。,心包穿刺術(shù),1、坐位或半臥位。2、常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣

13、、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。3、據(jù)報(bào)道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4％，而并發(fā)癥率為17％,心包穿刺術(shù)（劍突下）,1、劍突下穿刺途徑是不經(jīng)胸膜的，因此對(duì)于心包穿是安全的。2、16號(hào)或18號(hào)標(biāo)準(zhǔn)針頭，在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°~45°角，朝左肩方向進(jìn)入心包腔后下部。3、據(jù)報(bào)道，作為緊急完成這一操作，它的相關(guān)死亡率大約4％，而并發(fā)癥率為17％,心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù)（

14、心尖部）,在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線(xiàn)進(jìn)入心包腔。,心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù)（超聲指引）,超聲指引下的心包穿刺術(shù)：1、左側(cè)肋間隙進(jìn)針2、穿刺點(diǎn)定位3、測(cè)量從皮膚到心包腔的距離4、調(diào)整探頭角度5、避開(kāi)肋骨下緣,心包穿刺術(shù),緩慢進(jìn)針，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退

15、針至皮下，略改變穿刺方向后再試。,心包穿刺并發(fā)癥,1．肺損傷、肝損傷：最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周?chē)K器。 2．心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷：選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。 3．心律失常：穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀(guān)

16、察心律變化。 4．感染：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。,心包穿刺注意事項(xiàng),1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過(guò)程中要密切觀(guān)察患者癥狀和生命體征的變化。 2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。 3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺過(guò)程中如

17、出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心肌，要及時(shí)外撤穿刺針。,心包穿刺注意事項(xiàng),5．引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過(guò)大。7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。如果需要長(zhǎng)期引流，應(yīng)考慮行心包開(kāi)窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗