中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,Central nervous system vasculitis,,,,,,,,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類(lèi)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病。,,,概述和分類(lèi),盡管包括動(dòng)脈硬化性腦梗死和多發(fā)性硬化在內(nèi)的許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能和免疫異常有關(guān)，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是指一類(lèi)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性血管病。此病在20世紀(jì)50年代后期被首次描述發(fā)病原因除極少數(shù)和微生物的直接感染有關(guān)外，多數(shù)血管炎可能由微生物感染所誘發(fā)的自身

2、免疫異常導(dǎo)致。,,,病 因,感染勝血管炎：梅毒性血管炎、細(xì)菌性血管炎、病毒性血管炎、TB原發(fā)性血管炎（PACNS）：病因不清，考慮自身免疫相關(guān)繼發(fā)性血管炎：自身免疫?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑性狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病等）、感染、藥物、腫瘤 不能分類(lèi)的血管炎：血栓閉塞性血管炎、Moya－Moya 綜合征、Sneddon綜合征、Cogan綜合征、孤立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,病因和發(fā)病機(jī)制,感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎和微生物的感染存在直接的關(guān)系，-

3、致病菌包括梅毒、支原體、細(xì)菌、真菌和病毒。-梅毒已經(jīng)成為近幾年最常見(jiàn)的一種感染性血管炎，-支原體和細(xì)菌也可以引起血管炎，-任何顱底的感染均可以導(dǎo)致進(jìn)入腦的大血管閉塞或局 部血管炎， 特別是在結(jié)核和真菌感染，-結(jié)核感染可以導(dǎo)致40%的深穿動(dòng)脈發(fā)生炎癥，引起基 底節(jié)、白質(zhì) 和小腦的梗塞。-毛霉菌和放線(xiàn)菌易侵犯血管導(dǎo)致出現(xiàn)血管炎樣的血管 造影圖象。-帶狀皰疹眼炎爆發(fā)后幾個(gè)月可以產(chǎn)生同側(cè)的血管炎，

4、 在血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。,自身免疫性血管炎可能是微生物感染后導(dǎo)致自身免疫的異常所致。--遺傳易感性的增加使血管易于對(duì)抗原的刺激發(fā)生異常 的反應(yīng)。--微生物的蛋白分子刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相關(guān)的免疫反應(yīng)， 免疫系統(tǒng)在清除微生物的過(guò)程中把血管壁上具有微生 物蛋白抗原特性的正常蛋白（分子模擬機(jī)制）也進(jìn)行 破壞，導(dǎo)致血管炎的產(chǎn)生。--這個(gè)過(guò)程可以是免疫復(fù)合物的沉積導(dǎo)致血管損害，如 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎和過(guò)敏性動(dòng)脈炎，出

5、現(xiàn)抗心磷脂抗體、 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和抗中性粒細(xì)胞抗體的升高。--也可以是CD4陽(yáng)性T細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性的血管損害， 如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎。,*在血管炎的發(fā)展過(guò)程中抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與抗中性粒細(xì)胞的胞漿抗體可以識(shí)別不同的抗原，--在原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎、繼發(fā)性血管炎，包括SLE、類(lèi)風(fēng)濕性血管炎、繼發(fā)于重疊綜合癥的壞死性血管炎等患者中均可出現(xiàn)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體。--抗中性粒細(xì)胞的胞漿抗體和結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫、

6、Wegner肉芽腫的發(fā)生有密切的關(guān)系。*血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在血管炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，--內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附因子和內(nèi)皮下的基質(zhì)共同參與炎細(xì)胞自血管腔內(nèi)向炎癥反應(yīng)部位的遷移過(guò)程，造成血流的阻斷和局部血管組織的損傷，活化的內(nèi)皮細(xì)胞同時(shí)有促凝集作用炎性細(xì)胞因子IL-1*和TNF-*通過(guò)增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)和觸發(fā)其他促凝系統(tǒng)而激活外源性凝血系統(tǒng)，而導(dǎo)致動(dòng)脈和靜脈內(nèi)血栓形成。*嚴(yán)重炎性過(guò)程對(duì)血管壁的破壞導(dǎo)致腦出血的發(fā)生,病理改

7、變,*大腦為最常受累及的部位95%，腦橋和延髓次常受累及32%，其次分別為小腦18%和脊髓16%[8]。*血管炎主要累及軟腦膜及皮層的中小動(dòng)脈血管壁，較少累及靜脈和微靜脈。*血管炎的病理改變具有多變性，同一個(gè)腦標(biāo)本內(nèi)可以見(jiàn)到一系列處于不同時(shí)期以及組織學(xué)類(lèi)型不同的血管炎改變，--在急性期表現(xiàn)為大量中性白細(xì)胞的炎性滲出，在感染性血管炎還可以發(fā)現(xiàn)微生物體的存在。--慢性期出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞伴血管壁局灶纖維樣壞死，肉芽腫性動(dòng)脈血管

8、炎中可見(jiàn)郎漢細(xì)胞，也可以表現(xiàn)為壞死性淋巴細(xì)胞性血管炎。--處于穩(wěn)定期的以疤痕組織形成為主的病變。,*血管炎導(dǎo)致的血管閉塞引起局部腦組織壞死，--正常腦組織結(jié)構(gòu)破壞伴隨大量格子細(xì)胞出現(xiàn)，--在壞死腦組織的附近可以看到血管炎的存在，--也可以看到慢性缺血導(dǎo)致的彌漫性脫髓鞘，--中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損害伴隨局灶性病變最常見(jiàn)，約占57%，僅出現(xiàn)局灶顱內(nèi)病變者占35%，僅出現(xiàn)彌漫病變最少見(jiàn)，占12%。*在少數(shù)情況下血管炎可以導(dǎo)致腦出血或

9、蛛網(wǎng)膜下腔出血。,,臨床表現(xiàn),*中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的發(fā)病年齡為15～96歲（平均50.5歲），男性發(fā)病率較女性略高或相同。*臨床表現(xiàn)具有很高的可變性，發(fā)病從急性到慢性，病程呈現(xiàn)進(jìn)展性或波動(dòng)性。*其神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀和體征限局性或彌散性，但基本具有三個(gè)主要表現(xiàn)；頭痛、多灶性的神經(jīng)功能缺陷 和 彌漫性的腦損害癥狀。*在系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病人可以發(fā)現(xiàn)皮膚、關(guān)節(jié)、肺、腎臟、眼睛損害的癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),,,,臨床表現(xiàn),（

10、一）頭痛：復(fù)雜性頭痛是最常見(jiàn)的且多為最先出現(xiàn)的癥狀，占60～70%，表現(xiàn)為類(lèi)似偏頭痛樣或劇烈頭痛，可為急性或慢性發(fā)病，程度可輕可重，也可自行緩解。,臨床表現(xiàn),（二）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：--局灶性的CNS癥狀也很常見(jiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、偏癱、顱神經(jīng)病變、癲癇、共濟(jì)失調(diào)等，--由于血管腔阻塞或血栓形成而引起的腦組織缺血，表現(xiàn)為局灶或多灶性腦梗塞，伴或不伴有出血改變。--由于動(dòng)脈壁的灶性壞死和炎性動(dòng)脈瘤的形成引起血管壁破

11、裂導(dǎo)致腦出血，但相對(duì)于缺血病變比較少見(jiàn)，在出血的病人中顱內(nèi)出血最常見(jiàn)，也可表現(xiàn)為珠網(wǎng)膜下腔和脊髓硬膜下腔出血。,臨床表現(xiàn),（三）彌漫性腦損害癥狀：--可出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)水平的改變，或認(rèn)知功能改變，或反復(fù)發(fā)作伴有意識(shí)喪失的驚厥，尚可出現(xiàn)部分運(yùn)動(dòng)性驚厥。--部分患者表現(xiàn)為進(jìn)行性的智力減退。--阿爾茨海默病可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎同時(shí)出現(xiàn)，因此，對(duì)于診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的患者，若激素治療有效后仍出現(xiàn)進(jìn)展性的智能下降，應(yīng)考慮到此點(diǎn)。,輔助

12、檢查,,（一）血清學(xué)檢查,--對(duì)于微生物感染性疾病應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要作相關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)。--一般的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)對(duì)于確定自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎缺乏足夠的敏感性和特異性，僅10%的病人出現(xiàn)血沉加快，常無(wú)血清學(xué)和免疫學(xué)持續(xù)性的異常改變。--近年發(fā)現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞抗體檢測(cè)在小血管炎的診斷中起著很重要的作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎這些自身抗體檢查意義仍有待確定。,（二）腦脊液檢查,*腦脊液檢查包括特定的微生物學(xué)染色培養(yǎng)和血清學(xué)試驗(yàn)以鑒別

13、血管炎的類(lèi)別。*微生物感染可能會(huì)發(fā)現(xiàn)微生物體的存在以及腦脊液內(nèi)細(xì)胞的異常增多，在結(jié)核性血管炎可以發(fā)現(xiàn)低糖和低氯，在梅毒性腦膜血管炎常常出現(xiàn)梅毒相關(guān)抗體或抗原的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。*自身免疫性血管炎腦脊液檢查沒(méi)有特殊改變，最常見(jiàn)的改變是腦脊液蛋白輕度升高，伴隨輕度淋巴細(xì)胞反應(yīng)或出現(xiàn)中性白細(xì)胞。*寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，在腦部炎性病變均可見(jiàn)到寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，因此對(duì)診斷缺乏特異性。,,,（三）影象學(xué)檢查,*中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的一個(gè)主要診斷手段是腦血

14、管造影，--約60%的患者出現(xiàn)異常改變，--主要表現(xiàn)為多發(fā)性的血管交替狹窄和擴(kuò)張。*血管造影異常也常見(jiàn)于非血管炎性情況，尤其是腦血管痙攣，如用藥（麻黃、鹽酸苯丙氨醇或含麻黃類(lèi)藥物的戒斷治療藥物）、產(chǎn)后和高血壓以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，甚至動(dòng)脈粥樣硬化，*所以其分析必須結(jié)合臨床資料,,*CT與MRI作為一類(lèi)非創(chuàng)傷性檢查對(duì)診斷有一定的幫助，其異常改變?nèi)狈μ禺愋浴?MRI較CT更為敏感。*MRI最常見(jiàn)的表現(xiàn)是廣泛的皮層和白質(zhì)的損害，應(yīng)

15、用對(duì)比劑可見(jiàn)軟腦膜出現(xiàn)增強(qiáng)。孤立性腦內(nèi)血管炎可以出現(xiàn)占位效用。*其中DW1更能夠反映血管炎是否處于活動(dòng)期的改變。病灶并不與血管分布相一致。,,DWI序列掃描可區(qū)別MRI不能區(qū)別的血管源性水腫與細(xì)胞性水腫，當(dāng)T2像病灶為高型號(hào)是，若DWI成低信號(hào)而ADC值呈高信號(hào)，常見(jiàn)于腫瘤引起的血管源性水腫，相反，若DWI呈高信號(hào)而ADC呈低信號(hào)，表明病理改變以細(xì)胞源性腦水腫為主，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的可能。,,*其他影像學(xué)手段常常用于腦循環(huán)

16、的研究（包括MRA，PET，SPECT等），他們?cè)谘苎椎脑\斷中所起的作用尚待進(jìn)一步研究。*經(jīng)顱多普勒可以檢測(cè)近端大血管異常，因此對(duì)于類(lèi)及近端血管的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者的預(yù)后及隨訪(fǎng)工作有所幫助。 *MRA可以發(fā)現(xiàn)血管的異常改變，但對(duì)于較小直徑的受累顱內(nèi)血管不能顯示，因此不能與傳統(tǒng)的腦血管造影等價(jià)。*DSA為一種相對(duì)敏感的檢查方法仍有10%-15%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者由于受累血管太小而不能檢測(cè)出。,,*腦的功能性造影如PET，

17、SPECT可用于非特異性的檢查方法證實(shí)繼發(fā)于血管炎癥的缺血改變。,,,,,（四）組織活檢病理檢查,*病理檢查在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中具有重要的意義。*炎癥性血管病變可累及腦實(shí)質(zhì)及軟腦膜任何直徑的血管，沒(méi)有選擇性，病變呈階段性，所以活檢有很大的局限性，敏感性?xún)H為53%-80%。*通過(guò)選擇活檢部位而得到一定的改善，如選擇產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)體征的部位，影像學(xué)異常區(qū)域尤其是可增強(qiáng)部位的取樣都有可能增加陽(yáng)性率。*對(duì)于缺乏局灶性損害

18、的病例，常將非優(yōu)勢(shì)半球的顳極作為取材部位。*顱底腦膜的取樣對(duì)于排除一些潛伏感染和肉瘤樣病變較重要。,,腦活檢也有一定的假陽(yáng)性率，水痘-皰疹病毒感染、細(xì)菌性腦膜炎、梅毒、結(jié)核、真菌感染、何杰金病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Wegener病、淋巴增生性肉芽腫中毒以上均可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎樣表現(xiàn)。,診斷和鑒別診斷,*中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷非常困難，主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、影象學(xué)檢查結(jié)果和病理改變特點(diǎn)

19、，*對(duì)于出現(xiàn)不能解釋的頭疼、慢性血管炎和青年人出現(xiàn)的中風(fēng)應(yīng)當(dāng)考慮到此病的可能。*雖然影象學(xué)檢查也具有重要的意義，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腦病理檢查。*感染性血管炎必須找到微生物感染的直接和間接證據(jù)。,,,原發(fā)性血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),*臨床癥狀主要為頭痛和多灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙，癥狀至少持續(xù)6個(gè)月以上或首發(fā)癥狀非常嚴(yán)重。*血管造影發(fā)現(xiàn)多發(fā)的動(dòng)脈節(jié)段性狹窄。*除外系統(tǒng)性炎癥或感染性疾病。*軟腦膜或腦實(shí)質(zhì)活檢證實(shí)為炎癥，無(wú)微生物感染、動(dòng)脈粥樣硬化

20、和腫瘤的證據(jù),,*由于腦活檢的高危險(xiǎn)性，部分病例缺乏活檢結(jié)果而只能依靠血管造影診斷，*正因如此，臨床醫(yī)生對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎的認(rèn)識(shí)有限，很難作出正確的診斷，*由于此病是一類(lèi)治療有效的疾病，因此對(duì)于反復(fù)發(fā)生腦血管病或是腦血管病非高危人群出現(xiàn)卒中發(fā)作應(yīng)想到此病并作出相應(yīng)的檢查。,,*對(duì)于突發(fā)頭痛伴或不伴有局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征女性患者，若腦脊液檢查正常或接近正常，血管造影符合血管炎改變，應(yīng)高度懷疑此病的診斷。*此時(shí)對(duì)如下病史的詢(xún)問(wèn)很

21、重要：（1）藥物服用史，尼古丁、咖啡因或口服避孕藥及雌激素替代療法等。（2）復(fù)雜性頭痛病史。（3）嗜硌細(xì)胞瘤。（4） 產(chǎn)后。,,自身免疫異常導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎應(yīng)當(dāng)和其他導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶損害的疾病進(jìn)行鑒別，系統(tǒng)性的血管炎一般表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀伴隨炎性表現(xiàn)、周?chē)窠?jīng)病和其他器官累及的表現(xiàn)。腦獨(dú)立的血管炎做腦脊液檢查非常重要，除做腦脊液檢查、腦血管造影、血清學(xué)檢查外，診斷的證實(shí)需要腦活檢。,,* 顯性遺傳性腦血管病

22、伴隨皮層下癡呆和白質(zhì)腦?。哼@是一種主要累及腦白質(zhì)的多發(fā)性梗塞灶的顯性遺傳病，大腦皮層基本沒(méi)有異常改變，皮膚和腓腸神經(jīng)活檢的電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)小血管壁平滑肌細(xì)胞表面嗜鋨性顆粒，腦內(nèi)血管出現(xiàn)玻璃樣變，*而血管炎一般散發(fā)出現(xiàn)，為多發(fā)的雙側(cè)幕上病變，累及皮層和白質(zhì)。病理改變主要為炎性改變。,,*動(dòng)脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征，--可以表現(xiàn)為多發(fā)性腦梗塞--伴隨白質(zhì)的損害，--大腦皮層一般沒(méi)有累及，--發(fā)病年齡

23、較血管炎偏大，--常存在動(dòng)脈硬化的好發(fā)因素，血--清學(xué)檢查沒(méi)有抗中性粒細(xì)胞抗體的升高，--血管造影也沒(méi)有血管炎的改變。--病理改變?cè)趧?dòng)脈硬化性腦梗塞或Binswanger綜合征沒(méi)有嚴(yán)重的血管壁炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,,*多發(fā)性硬化，--部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者的臨床表現(xiàn)類(lèi)似多發(fā)硬化，出現(xiàn)自發(fā)緩解及復(fù)發(fā)，伴有視神經(jīng)病變和腦干病變，腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性，但驚厥、嚴(yán)重頭痛及腦病等常出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，很少出現(xiàn)在多發(fā)性硬化中。--多發(fā)

24、性腦梗塞伴隨彌漫性的白質(zhì)損害的影象學(xué)改變出現(xiàn)在血管炎，不出現(xiàn)在多發(fā)性硬化。,,*中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，--孤立的或繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可以表現(xiàn)為假瘤樣改變，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)體征和類(lèi)似腫瘤的影象學(xué)改變，雖然可以對(duì)孤立的炎性病灶進(jìn)行糖皮質(zhì)激素實(shí)驗(yàn)性治療，觀察病灶是否消失，--但不能除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性的淋巴瘤，所以?xún)烧叩蔫b別主要在于病理檢查,治療,*由于腫瘤和細(xì)菌感染均可以出現(xiàn)類(lèi)似中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的臨床和影象學(xué)改變，所以在沒(méi)有明

25、確診斷以前，應(yīng)當(dāng)避免盲目使用免疫抑制劑。*由于血管炎伴隨的可逆性血管痙攣在一些患者中可能起作用，治療前應(yīng)停止任何血栓形成或血管痙攣刺激因素，如口服避孕藥、尼古丁和擬交感類(lèi)藥。*對(duì)于微生物感染導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎必須在明確診斷后采取相應(yīng)的抗微生物藥物治療。,,*對(duì)自身免疫性血管炎的治療首選聯(lián)合應(yīng)用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。*不論是活檢證實(shí)或是血管造影確診的血管炎，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑均有一定的療效。*到目前還沒(méi)有確定是否所有診斷

26、為血管炎的患者均應(yīng)使用，*在藥物劑量以及療程長(zhǎng)短方面沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。,,*對(duì)于急性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害，如果腦脊液檢查正常，依靠血管造影診斷的血管炎患者不適于早期即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，相對(duì)短期（3-6周）大劑量皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用鈣離子拮抗劑也很有效，*對(duì)于進(jìn)展性或經(jīng)活檢證實(shí)的血管炎，尤其是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的患者應(yīng)首選聯(lián)合治療方案，治療時(shí)間通常維持在癥狀緩解6-12個(gè)月后。,,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制治療會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如