臨床用血審核制度解讀韓海心

1、鄭州大學附屬醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院 韓海心,臨床用血質(zhì)量管理及審核制度解讀,一、序言二、依法執(zhí)業(yè) 有法可依 有法必依三、血液對于人體的主要作用四、成分血的用血指征及輸注注意事項五、臨床用血審核制度解讀六、職能部門的督導監(jiān)管,,內(nèi)容摘要,輸血作為一種特殊的治療手段，正式運用于臨床治療已有上百年的歷史了。我國的輸血工作起步較晚、發(fā)展

2、較慢，到上世紀九十年代開始，輸血技術(shù)與輸血新理念才有了飛速的發(fā)展。我們輸血界的名家宮濟武教授常說：“輸血有風險”用血須謹慎，但是我們又說“無血更危險”，沒血會要命的。自從發(fā)現(xiàn)血型及將交叉配血技術(shù)用于臨床輸血工作以來，輸血治療挽回了無數(shù)人的生命，在大出血或嚴重貧血而生命瀕臨垂危之際，如果無血液來支持，可以想象一下，我們的醫(yī)護人員和患者又能如何呢？這個時候可以說輸血就是救命的“回天之術(shù)”。,序言,在臨床治療中，替代療法有很多，但是至今科學家

3、們也沒能研究出一種合適的替代品來代替血液制品的臨床應用。在美國最早開始研制人工紅細胞、血漿等，世界各地也不乏研究者，但是都因為克服不了的副作用、弊端、壽命等問題而不能推廣到臨床。在貧血與大量失血的治療中，血液制品和成份尚無安全的替代品。在手術(shù)室，“麻醉術(shù)”、“無菌術(shù)”和“輸血技術(shù)”是其三大支持支柱，無血而停手術(shù)的情況在我們臨床工作中時有發(fā)生。血液成份的供需矛盾日益突出，“血荒”每年都要來幾波。這在全國都不罕見。我們醫(yī)院用血量較大，發(fā)血時

4、會時常性做控血、限發(fā)、限型、限成份發(fā)放的工作。值班人員為了多要一袋血也常常會與血站討價還價。故合理、有效地、科學地用血，同時保護血液資源、節(jié)約用血顯得尤為重要。,這些年來，國家出臺了很多法律法規(guī)、行業(yè)標準和技術(shù)規(guī)范來管理各級采供血機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)。新的法律法規(guī)和政策也正在修訂和制定中。去年7月25日，國家標準委下文在《學科分類與代碼》修改單中把“320臨床醫(yī)學”下加設(shè)二級學科“32032輸血醫(yī)學”在“32032輸血醫(yī)學”下設(shè)立三級學科“基

5、礎(chǔ)輸血學、獻血服務學、輸血技術(shù)學、臨床輸血學、輸血管理學”和輸血醫(yī)學其他學科，提高了輸血醫(yī)學的地位，說明了輸血科的重要性和國家的重視。這是一個強力的助推劑，必將成為中國輸血醫(yī)學事業(yè)發(fā)展的新的里程碑。,輸血醫(yī)學涵蓋了輸血與供血的理論知識、試驗技能、應用范疇和倫理學知識等，涉及的學科非常廣泛和復雜。而輸血又是一項涉及多個環(huán)節(jié)且充滿風險的治療手段。首先，它存在窗口期，有傳播疾病的危險；它又植入了異體的抗原及多種成份，會引發(fā)各種輸血不良反應；操

6、作上的失誤還會使人致命……因此，我們又說“輸血無小事”。 那么，我們怎樣在“輸血無小事”的整個輸血流程中，既能規(guī)避風險，又能干好工作，救死扶傷， “做好輸血每件事”呢？今天就我多年的輸血工作經(jīng)歷，給大家交流分享一下，有不到失誤之處，請大家多多指正。,一、依法執(zhí)業(yè) 有法可依 有法必依,我們所有的臨床醫(yī)療工作，都要嚴格依照相關(guān)法律法規(guī)開展，必須做到依法執(zhí)業(yè)，才能保證患者的醫(yī)療安全，才能保證我們醫(yī)務人員的合法權(quán)益。對于臨床用血來說

7、，我們醫(yī)務工作者應熟知臨床用血管理的法律法規(guī)，并嚴格遵照《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，開展日常的臨床用血和管理工作，對于患者和我們醫(yī)務工作者具有十分重要的意義。,2.參與體液調(diào)節(jié)：激素分泌直接進入血液，并有血液送達到相應靶器官，使其發(fā)揮一定的生理作用。,1.運輸：運輸是血液的基本功能，氧氣及各類營養(yǎng)物質(zhì)，都依靠血液運送至各組織器官，并將組織產(chǎn)生的二氧化碳與其他廢物運送至肺及腎臟排

8、出體外,二、血液對于人體的主要作用,二、血液對于人體的主要作用,3.保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：由于血液不斷循環(huán)及其與各部分體液之間的廣泛溝通，故對體內(nèi)水和電介質(zhì)的平衡、酸堿度平衡以及體溫平衡等都起到?jīng)Q定性作用。,4.防御功能：機體具有防御或消除傷害性刺激的能力，涉及多方面，血液體現(xiàn)其中免疫和止血等功能。,在臨床用血中，輸注各血液成份主要為了達到以下幾個治療目的：1.提高血液的攜氧能力，改善患者的缺氧癥狀：主要是紅細胞（包括各種紅細胞制劑和全血

9、）2.糾正患者血凝障礙：主要是含有各種凝血因子的制劑（包括各種血漿制劑、冷沉淀等）和血小板。,三、成分血的用血指征及輸注注意事項,三、成分血的用血指征及輸注注意事項,3.擴充患者的血容量，維持其基本生命體征：對于大量出血的患者，及時補充其血容量，維持患者基本生命體征的平穩(wěn)。4.現(xiàn)代醫(yī)學提出了精準醫(yī)學的戰(zhàn)略計劃，其實質(zhì)包括兩方面：即精確診斷和精確治療。無論從治療效果還是倫理學上輸血治療更迫切需要依據(jù)這種新理念。去年下半年我們開始實行

10、血小板配型輸注，大大減少了血小板的無效輸注，降低了輸血反應發(fā)生率。就在近期又開展了血栓彈力圖項目，為我院成份輸血提供更精確的用血指導。,,南陽市基層供血庫（輸血科）考核評價標準（2015年）3.4積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度：要求輸血科有指導臨床合理用血設(shè)備：血栓彈力圖議。血栓彈力圖能完整地檢測一份血液樣本自凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚

11、集功能以及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的檢測和評估。對肝素、抗血小板藥物的應用有明確地指導作用；能夠迅速區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)纖溶亢進；可準確區(qū)分DIC階段；對臨床成份用血及臨床診斷有重要的指導意義。,三、成分血的用血指征及輸注注意事項,懸浮紅細胞,適應證： 手術(shù)科室 Hb<70g/L Hb在70-100g/L，根據(jù)病情決定 嚴重創(chuàng)傷合并感染，Hct可達0.35

12、,非手術(shù)科室Hb<60g/L或Hct<0.20 若有嚴重感染，Hct可達0.35 溶貧Hb<40g/L或Hct<0.12,懸浮紅細胞,注意事項：1.須嚴格按照輸血技術(shù)規(guī)范進行輸血前備血和輸血 前檢查。 2.在輸注前于室溫中停留時間不得超過30分鐘，輸 注時應使用標準輸血器。輸注初期，10~15分鐘或 輸注最初30~50ml時，醫(yī)

13、護人員須嚴密觀察有無輸 血不良反應。 3.若發(fā)生不良反應，需立即停止輸血，并及時給予 診治，同時通知輸血科醫(yī)師或檢驗人員進行必要的 原因調(diào)查。,三、各血液成分的作用及其適應癥,冰凍血漿（10-15ml/kg）,適應證： 手術(shù)科室 PT或APTT >正常1.5倍,創(chuàng)面彌散性滲血 輸血量>自身血容量

14、 TEG提示：凝血因子活性降低 緊急對抗華法令抗凝血作用,非手術(shù)科室各種原因引起的多種凝血因子或 抗凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表現(xiàn),冰凍血漿（10-15ml/kg）,注意事項 ： 1. 血漿在輸注前須置入37度專用恒溫水浴箱快速融化。2.融化后不可在10度放置超過2小時，不可復凍。如在4度專用儲血箱存放，應于 24小時內(nèi)輸注。,,,血小板,適應證 ： 手術(shù)科室 Plt<50&#

15、215;109/L 術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血 TEG提示：血小板聚集功能降低 注意事項 ：1.應以病人能夠耐受的最快速度予以輸注；輸注間隔時間不 宜過長，以連續(xù)輸注效果更佳。 2.ABO血型系統(tǒng)同型輸注，最好選擇HPA配型相合的輸注。 由于血小板細胞上無Rh系統(tǒng)抗原，故該系統(tǒng)不用同型輸注。,非手術(shù)科室Plt在10-50&

16、#215;109/L，伴有出血 Plt<5×109 應立即輸注 TEG提示：血小板聚集功能降低,冷沉淀,,適應證 ： 手術(shù)科室 Fig<0.8g/L TEG顯示:凝血因子活性降低注意事項：1.通常要求同型輸注或相容輸注。盡量選擇具有輸血濾網(wǎng)功能 的多頭輸血

17、器靜脈輸注。 2.冷沉淀在應用前應置37℃專用恒溫水浴箱內(nèi)快速融化，若經(jīng) 37℃加溫后仍 不融化，提示纖維蛋白原已轉(zhuǎn)變?yōu)槔w蛋白，因 而不能應用。另外，融化后必須 盡快輸用，不能再復凍。,非手術(shù)科室 Fig<0.8g/L TEG顯示:凝血因子活性降低治療甲型血友病,全血,,,適應證： 手術(shù)科室

18、 低血容量性休克 持續(xù)活動性出血，失血量>30% 自身血容量注意事項：同懸浮紅細胞,非手術(shù)科室急性出血引起Hb<70g/L， 或Hct<0.22 出現(xiàn)失血性休克,四、臨床用血審核制度,南陽市中心醫(yī)院臨床用血審核制度為貫徹《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，并規(guī)范臨床用血申請，我院以《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，結(jié)合臨床用

19、血實際情況，特制訂《南陽市中心醫(yī)院臨床用血審核制度》。,四、臨床用血審核制度,㈠、臨床科室經(jīng)治醫(yī)師，根據(jù)患者治療需要制定科學、合理的用血計劃，按規(guī)定時限和要求將臨床用血申請單和患者血液標本送交輸血科。,解讀：1.輸血前對患者進行評估。輸血目的有三點：一是提高血液的攜氧能力；二是糾正凝血功能障礙（其中包括血小板數(shù)量或功能）；三是補充患者的血容量。 2申請輸血的醫(yī)師應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，對患者仔細評估，決定是否需要輸血及

20、選擇何種血液成分最適合患者。3.評估的原則是：在替代方法不能治療或緩解患者病情，并且不輸血可能危及患者生命或影響愈后的，方可采取輸血治療。,四、臨床用血審核制度,㈡、在輸血治療前，臨床醫(yī)師應當向患者或其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署《輸血治療知情同意書》。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或其近親屬簽字的，以患者最大利益原則決定用血治療方案，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人批后，可以立即實施輸血治療。,解讀1.臨

21、床在制定科學、合理的用血計劃后，要及時告知患者或患者親屬，并簽署《輸血治療知情同意書》。2.搶救性用血，如無法取得親屬簽字，則一定要經(jīng)相關(guān)部門批準后方能實施輸血治療。,四、臨床用血審核制度,㈢、臨床用血申請單由經(jīng)治醫(yī)師開具，按用血申請權(quán)限申請、審簽和報批。同一患者一天申請備血量少于800ml的，由具有中級（含）以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由具

22、有中級（含）以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量達到或超過1600ml的，由具有中級（含）以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，經(jīng)輸血科同意報醫(yī)務科批準，方可備血。以上規(guī)定不適用于急救用血。,解讀：依據(jù)： 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》第20條規(guī)定1.臨床醫(yī)師應提前開具血型鑒定醫(yī)囑，并由護理人員采集血樣后送輸血科進行血型鑒定。 2.在血型鑒定

23、結(jié)果完成后，由經(jīng)治醫(yī)師開具臨床用血申請單，按用血申請權(quán)限申請、審簽和報批。同時開具交叉配血醫(yī)囑和不規(guī)則抗體篩查醫(yī)囑。3.臨床用血申請單填寫要求項目齊全，字跡清楚，內(nèi)容準確無誤，用血前檢查結(jié)果（尤其是血型結(jié)果）、輸血史、妊娠史等項目必須填寫。,四、臨床用血審核制度,㈣、節(jié)假日和非正常工作時間的急診搶救用血，用血量在800ml以內(nèi)的，由當班主治醫(yī)師審簽；用血量超過800ml以上的，由上級醫(yī)師審簽。,解讀：1.在節(jié)假日和非正常工作時間，由

24、于值班人員較少，個別情況不能落實正常的申請、審核程序，因此，根據(jù)實際情況制定了節(jié)假日和非正常工作時間的急診搶救用血審簽要求。,四、臨床用血審核制度,㈤、臨床護理人員在接到臨床用血申請單后，要對申請單上的患者信息、申請血液成分及數(shù)量、申請醫(yī)師簽字等進行審核。臨床護理人員在審核臨床用血申請單無誤后，方可按照相關(guān)要求采集患者血液標本，貼上患者LIS條碼，在臨床用血申請單規(guī)定位置簽署采血護士姓名和采血時間，連同患者血樣標本放在指定的存放位置，由

25、專職人員統(tǒng)一收取。急診用血患者由醫(yī)護人員立即送至輸血科。,解讀：1.臨床護理人員執(zhí)行輸血醫(yī)囑，但不是無條件地執(zhí)行，必須對輸血醫(yī)囑和輸血申請單進行審核后方能執(zhí)行，避免執(zhí)行臨床醫(yī)師開具錯誤或不當?shù)尼t(yī)囑和輸血申請單，從而給患者帶來的輸血安全隱患。,四、臨床用血審核制度,㈥、輸血科應對《臨床用血申請單》進行審核:檢查申請醫(yī)生資質(zhì)是否符合要求；需要的血液品種、數(shù)量與輸血目的是否合理；輸血時間是否明確；并對患者用血情況作出初步評估；如發(fā)現(xiàn)不合格申

26、請單，應及時與臨床科室溝通、指導，直至完善。對臨床送檢的患者血液標本進行審核，拒收不合格的血液標本。通過審核的臨床用血申請單和患者血液標本，經(jīng)輸血科登記后，進入配發(fā)血程序。,解讀：1.輸血科在接到臨床用血申請單和血樣標本后，要第一時間進行審核，以避免血型錯誤，以及申請血液品種和數(shù)量等錯誤。并對患者的用血情況作出初步的評估，以臨床醫(yī)師的用血申請是否合理。 2.對于存在錯誤或不完善的臨床用 血申請單，以及經(jīng)過評估不合理的臨床用血申請

27、單，要及時與臨床進行溝通，了解具體情況，并進行指導，保證患者科學合理的用血。,四、臨床用血審核制度,㈦、血液發(fā)放前，取發(fā)血雙方要檢查血液物理外觀及外包裝，不合要求的血液制品不得發(fā)出。雙方共同核對受血者相關(guān)信息、血制品信息和相容性實驗結(jié)果，確認無誤后，共同簽字發(fā)放血液。,解讀：取發(fā)血液的核對至關(guān)重要，其不僅包含了血液的質(zhì)量核對，還包含了血液、輸血記錄單、臨床用血申請單三者信息的相互核對。只有核對無誤后，方能進行發(fā)血與隨后的輸血工作。,四

28、、臨床用血審核制度,㈧、臨床輸血時，醫(yī)護人員要有高度的責任心，嚴格按照《南陽市中心醫(yī)院輸血查對制度》（詳見院發(fā)[2011]29號）執(zhí)行。,解讀：臨床血液輸注的原則和順序1.臨床輸血要遵循先慢后快的原則，并根據(jù)患者的病情和身體耐受度適當調(diào)節(jié)輸注速度。2.臨床輸血時，根據(jù)各血液制劑自身特性及適應癥的不同，一般情況下血液制劑的優(yōu)先輸注順序為：冷沉淀>血小板>血漿>紅細胞。,四、臨床用血審核制度,㈧、臨床輸 血時，醫(yī)護人

29、員要有高度的 責 任心，嚴 格 按照《南陽市中心醫(yī)院輸血查 對 制度》（詳見院發(fā)[2011]29號）執(zhí)行。,解讀：臨床血液輸注的注意事項1.血液核對，當患者的血液和輸血記錄單送達臨床后，臨床醫(yī)、護人員要對血袋及輸血記錄單上的信息進行核對。確保血型及血袋號信息一致。并在臨床用血核對記錄本上進行雙簽字。 2.在血液輸注前，臨床醫(yī)、護人員要對患者的身份信息進行核對，確保與臨床輸血記錄單上的信息完全一致，并在臨床輸血記錄單上相應位置雙簽字后

30、，方能進行血液輸注。,四、臨床用血審核制度,㈧、臨床輸血時，醫(yī)護人員要有高度的責任心，嚴格按照《南陽市中心醫(yī)院輸血查對制度》（詳見院發(fā)[2011]29號）執(zhí)行。,解讀：臨床血液輸注的注意事項3. 在患者進行血液輸注期間，特別是在輸注的最初15分鐘，醫(yī)、護人員要嚴密觀察受血者有無輸血不良反應并進行記錄，如出現(xiàn)異常情況應及時處理并告知值班醫(yī)師和輸血科。4.患者在連續(xù)輸注多袋血液制劑時，在續(xù)輸每袋血液制劑之前，都要進行鹽水沖管。,四、臨床

31、用血審核制度,㈧、臨床輸血時，醫(yī)護人員要有高度的責任心，嚴格按照《南陽市中心醫(yī)院輸血查對制度》（詳見院發(fā)[2011]29號）執(zhí)行。,解讀：臨床血液輸注的注意事項5.輸血時，除生理鹽水外，不可向包括全血在內(nèi)的任何血液制劑中加入藥物，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌或發(fā)生溶血等輸血不良反應。,四、臨床用血審核制度,㈨、輸血后，要及時記錄輸血情況，并對患者進行輸血后評價。,解讀：輸血病程記錄至少要涵蓋以下內(nèi)容：1.血液輸注的時間2.血液輸注的對

32、象3.血液輸注的原因（輸血前評估）4.輸注血液的成分（品種）和數(shù)量5.輸注過程是否順利，有無輸血不良反應6.血液輸注的成效（輸血后評價）,四、臨床用血審核制度,㈨、輸血后，要及時記錄輸血情況，并對患者進行輸血后評價。,解讀：其他醫(yī)療文書的書寫1.輸血治療知情同意書（至少包括輸血可能帶來的風險，患者或家屬同意輸血的次數(shù)和輸注方式等）2.大量輸血申請單（單次或24小時內(nèi)累計申請量大于1600ml）3.輸血不良反應上報單（包括患

33、者信息及在輸注某一袋血液制品時或輸注后患者產(chǎn)生的不良癥狀，以及臨床的處理措施等）4.輸血反映征動態(tài)監(jiān)測表 （包含輸血前評估及輸血后評價）,,四、臨床用血審核制度,㈨、輸血后，要及時記錄輸血情況，并對患者進行輸血后評價。,解讀： 輸血后療效評價輸血后由經(jīng)治醫(yī)師及時評估輸血治療效果，如再次輸血要及時調(diào)整方案。如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細胞后缺氧狀態(tài)是否改善，血紅蛋白是否達到預期的水平；凝血功能障礙的患者輸注新鮮冰凍血漿

34、和（或）冷沉淀后，出血是否停止或TEG結(jié)果顯示血凝異常狀態(tài)是否糾正等。對于未達到輸血治療效果的患者要查找原因，消除影響因素，積極治療原發(fā)病。經(jīng)治醫(yī)師要關(guān)注有無輸血不良反應的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應嚴格按照處理程序處置和報告。,,功能,五、職能部門對臨床用血的督導監(jiān)管,一個制度，無論其制定的多么科學、多么合理、多么完善，最終想要達到預期的效果，都必須有領(lǐng)導的支持和監(jiān)管。職能部門要經(jīng)常開展臨床用血督導檢查工作進行督促落實。醫(yī)院的職能部門（

35、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)量監(jiān)督科等）要定期對臨床用血情況進行督導檢查，敦促臨床醫(yī)護人員嚴格按照相關(guān)規(guī)定開展臨床用血工作。對于發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正、整改，以保持可持續(xù)性改進和發(fā)展。,五、職能部門對臨床用血的督導監(jiān)管,督導檢查內(nèi)容主要有以下幾個方面：1.臨床醫(yī)師是否制定了科學合理的用血方案（抽查輸血病例，看是否符合輸血適應癥，是否有輸血前評估和輸血后評價）。2.相關(guān)醫(yī)療文書是否完整（臨床用血知情同意書、輸血醫(yī)囑、輸血病程記錄、輸血護理記錄等