兒科學(xué)兒童支氣管哮喘八版教材2016gina

1、小兒支氣管哮喘Bronchial Asthma in Children,,,2,,美國田徑全能喬伊娜,1953~1995（42歲）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國,鄧麗君,由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納,1770-1827（57歲）,貝多芬,教學(xué)大綱,掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質(zhì)掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機理和GINA方案。,6,提

2、綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,7,提 綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,8,9,是一種慢性氣道炎癥 由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加

3、，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,哮喘的定義,提 綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,10,哮喘的流行病學(xué),0～14歲兒童哮喘的患病率:全國1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次發(fā)?。?gt;80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1,11,

4、,12,,,新西蘭:32%,澳大利亞:18%,中國:0.1%～4.36%(平均1.97%),加拿大:4%,美國:3.1%～7.6%,歐洲:2%～18%,支氣管哮喘 一個全球性的嚴(yán)重健康問題,全球哮喘患者約2億兒童哮喘占35%以上中國估計有哮喘患者約3,000萬,1994年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施

5、以PEF為主的自我管理方法該方案不斷更新，目前已有GINA2009,2011,2016,提 綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,14,發(fā) 病 機 理,發(fā)病機制復(fù)雜，尚未完全清楚，免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景神經(jīng)信號通路,15,16,,,Th亞群失衡Th1: IL-2,IFN-?,TNF-?Th2: IL-

6、3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,,,正常,哮喘,,IFN-?,IL-4IL-5,,,,免疫學(xué)發(fā)病機制,,17,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,Th2 細(xì)胞,,,血管擴張新血管形成氣道重塑,血漿滲出水腫形成,,主要堿基蛋白嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白嗜酸細(xì)胞趨化因子嗜酸細(xì)胞過氧化物酶血小板活化因子白三烯,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮肥大 / 增生,上皮脫落,,,,,,神經(jīng)激

7、活,抗原,肥大細(xì)胞,B細(xì)胞,,IgE,IL-4,組胺白三烯前列腺素緩激肽，血小板激活因子,慢性炎癥氣道高反應(yīng),,IL-5、3,,VCAM-1,免疫發(fā)病機制,18,IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng),,,肥大細(xì)胞,IgE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,,,,哮喘發(fā)作,平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進,19,IL-5-嗜酸性粒細(xì)胞,IL-5 嗜酸性粒細(xì)胞分化

8、，成熟，存活 嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶 氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性,,,,20,氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)：膽堿能,腎上腺素能, 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)?-腎上腺素能受體功能?,迷走神經(jīng)張力亢進,神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,21,遺傳因素,Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70%~80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性,22,神經(jīng)信號通路,哮喘患者體內(nèi)存在絲裂素活

9、化蛋白激酶等神經(jīng)信號通路的細(xì)胞因子、粘附因子和炎癥介質(zhì)對機體的作用，參與氣道炎癥和氣道重塑。,,23,,遺傳傾向,環(huán)境因素,,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道狹窄,臨床癥狀,,,,,免疫因素,神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,,,提 綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,24,25,危險因素,吸入變應(yīng)原食入變應(yīng)原呼吸道感染強烈的情緒變化運動和

10、過度通氣冷空氣藥物（如阿司匹林等）職業(yè)粉塵及氣體,26,26,提 綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,27,28,病理（pathological）,肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi),29,支氣管平滑肌顯著增厚黏膜下水腫、血管擴張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤黏膜下分泌腺增生，杯狀

11、細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫氣道重塑,哮喘,正常,病理（pathological）,30,正常人,哮喘病人,支氣管鏡下的哮喘本質(zhì),31,病理生理,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性AHR,氣流受阻,臨床癥狀,,支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑,,,,提 綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,32,臨床表現(xiàn)（

12、clinical manifestations）,癥狀：咳嗽、喘息（陣發(fā)性發(fā)作，夜間清晨著）、伴有流鼻涕、打噴嚏、胸悶、呼吸困難、呼氣相延長伴喘鳴；嚴(yán)重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色蒼白青灰，言語不能等。,33,,34,,體征: 桶狀胸、三凹征，肺部哮鳴音（呼氣相），嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，出現(xiàn)“閉鎖肺”，最危險的體征。反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。,35,臨床表現(xiàn)（clinical manifestations）,提 綱,定義 發(fā)病

13、機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,36,37,肺功能檢查：5歲以上 　1. 舒張試驗（FEV1 <正常預(yù)計值70%，疑似哮喘患兒） 　2. 激發(fā)試驗（ FEV1≥正常預(yù)計值70%，疑似哮喘患兒 ）激發(fā)試驗和舒張試驗陽性，均有助于哮喘診斷。,輔助檢查,38,呼氣峰流速（PEF）日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)>20%

14、（用支氣管擴張劑后其值增加20%），可診斷為哮喘。,39,肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV1(正?！?0%預(yù)計值)和FEV1/FVC(正?！?0%)等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考

15、慮進行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診。,40,胸部X線檢查：急性期正常或間質(zhì)性改變，可有肺氣腫、肺不張，排除其他疾病。血清特異性IgE皮膚變應(yīng)原點刺試驗血氣分析呼出氣一氧化氮濃度測定和誘導(dǎo)談技術(shù)（誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)）,輔助檢查,肺功能：FEV1%?,FRC?,小氣道阻力增加胸片

16、：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血：EOS?、IgE?過敏原皮試血氣：PaO2?、后期 PaCO2?、PH?,41,正常胸片,哮 喘,提 綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,42,43,哮喘診斷,診斷哮喘,44,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物或、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以

17、及運動、過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。 2．發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。,45,5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(2)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速

18、效β2受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400 μg)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周，F(xiàn)EV1增加≥12%；（給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%）(3)呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20%（ 最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%

19、 ）。符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。,46,CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)： 1．咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主； 2．臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效； 3．抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4．排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5．支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測1

20、-2周)≥20%； 6．個人或一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。 以上第1～4項為診斷基本條件。,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),47,哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；

21、 (3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％； (3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。,48,急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1 或P

22、EF ?80％預(yù)計值，維持3個月以上）。,臨 床 分 期,49,,控制水平的分級,50,51,哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,52,鑒別診斷(differential diagnosis),毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病,提 綱,定義 發(fā)病機理

23、病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,53,治療目標(biāo)（goal of treatment）,54,(1)達到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒铀?，包括運動能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,55,治療原則,原 則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期

24、：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 　　　 體高反應(yīng)性、防止氣道重建、 避免觸發(fā)因素、自我保健,哮喘的藥物治療,短效吸入型?2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服?2受體激動劑,56,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素長效?2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素,長期預(yù)防藥物,糖皮質(zhì)激素的種類,吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸

25、倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥潑尼松(強的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強的松龍)地塞米松,57,其他常用藥物,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,β2激動劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮

26、替芬或氯雷他定,58,急性發(fā)作期治療,1 ß2受體激動劑(ß2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,59,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效ß2受體激動劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療,60,6歲及以上兒童哮喘長期治療方案,61,6歲以下兒童哮喘長期治療方案,62,

27、63,1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,速效性：直接作用達靶細(xì)胞，被表面積大、運轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收安全性：無第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量僅為口服的1/20～1/3方便：比注射、口服方便,吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑,64,全身循環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全身性副作用,,,,,,,,全身生物活性,,,80～90%咽下,10 ～ 20 % 在肺部沉積,胃腸吸收,經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活,65,各種吸入裝置示意圖

28、,66,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)　干粉吸入劑　溶液霧化吸入,2.白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特,67,3.緩釋茶堿,協(xié)助ICS抗炎每日分1～2次服用,68,4.長效?2受體激動劑,藥物包括： －福莫特羅 －沙美特羅 －幫布特羅 －丙卡特羅,69,5.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,色甘酸鈉

29、 －預(yù)防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 －效果較好 －副作用小,70,6.全身性糖皮質(zhì)激素,適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效ß2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用,71,7.聯(lián)合治療,適應(yīng)證：常用聯(lián)合重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)ICS聯(lián)合吸入型長效ß2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿,72,哮喘持

30、續(xù)狀態(tài)的處理,給氧：40%，PaO2達70～90mmHg糾酸補液：GCS靜滴：鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。,73,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,支氣管擴張劑的使用： －吸入型速效?2 受體激動劑 －氨茶堿靜脈滴注 －抗膽堿能藥物 －腎上腺素皮下注射抗生素酌情使用,74,75,機械通氣的指征,持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙

31、吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≥65mmHg,提 綱,定義 發(fā)病機理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,76,預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理,77,78,哮喘的管理和教育(daily management and education）,鼓勵哮喘患兒與醫(yī)護人員建立伙伴關(guān)系醫(yī)患雙方共同制定治療方案日常自