內(nèi)科學(xué)支氣管哮喘詳解

1、支氣管哮喘（bronchial asthma）,,概 述,哮喘是全球最常見(jiàn)的慢性病之一；是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問(wèn)題之一。其患病率和死亡率均一直上升;我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì);患病率1%~13%，50%發(fā)生在12歲以前；城市高于農(nóng)村；發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家；40%有家族史；,病因和發(fā)病機(jī)制(1),病 因尚未完全清楚。認(rèn)為哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘病具有與氣道高反應(yīng)性

2、、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要的作用。環(huán)境激發(fā)因素：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等吸入物；細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等感染；魚(yú)、蝦、蟹、牛奶等食物；藥物（心得安、阿司匹林等）；氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等；,病因和發(fā)病機(jī)制(2),發(fā)病機(jī)制（尚未完全闡明） 1.免疫--炎癥反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)、氣道炎 癥）， 2.氣道高反應(yīng)性， 3.神經(jīng)機(jī)制， 4. 上述機(jī)制相互作用,病因和發(fā)病機(jī)制(3

3、),變態(tài)反應(yīng) 哮喘主要由接觸變應(yīng)原觸發(fā)或引起。分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）；遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）；雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）；氣道炎癥 目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥。哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與、相互作用的結(jié)果，過(guò)程十分復(fù)雜；氣道高反應(yīng)性（AHR） 是指氣道對(duì)不同刺激的平滑肌收縮反應(yīng)增高，是哮喘發(fā)生發(fā)展中的一個(gè)重要因素。一般認(rèn)為氣道炎癥是引起AHR的重要機(jī)制之一。AHR受遺傳因素的影響，有家族傾向

4、；,病因和發(fā)病機(jī)制(4),神經(jīng)機(jī)制 支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，有腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，β-腎上腺受體功能低下，或?qū)Ζ?腎上腺能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。,病因和發(fā)病機(jī)制（5）,環(huán)境因素↓↓遺傳易感個(gè)體 ↙ ↘ ↙ ↘ 炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子 神經(jīng)調(diào)節(jié)

5、失衡，上皮細(xì)胞 及炎癥介質(zhì)相互作用 及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 ↓ ↓ ↓ ↓ 氣道炎

6、癥 → → → → 氣道高反應(yīng)性 ↘ ↙ ↘ ↙ ↘ ↙ 癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖,臨 床 表 現(xiàn),癥狀 發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，嚴(yán)重者端坐呼吸；發(fā)作前可有誘因；突然發(fā)作，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后緩解

7、；部分病人凌晨或夜間發(fā)作或癥狀加重；體征 廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，心率增快、奇脈、紫紺，等；,臨 床 分 期,急性發(fā)作期 輕度、中度、重度、危重慢性持續(xù)期 指每周 均有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）； 間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、 重度持續(xù)臨床緩解期 經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,哮喘嚴(yán)重度分級(jí)（急性發(fā)作期

8、）,慢性哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí),輔 助 檢 查,肺功能 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血?dú)夥治?PaO2↓，PaCO2↓；若病情加重PaO2↓，PaCO2↑；X線檢查 兩肺透亮度增加，過(guò)度充氣狀態(tài)。注意氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥；特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT），血清特異性IgE測(cè)定；氣道反應(yīng)性測(cè)定 支氣管激發(fā)試驗(yàn)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)；呼氣峰流速及

9、其變異率測(cè)定血液及痰液檢查 E%↑，夏科雷登結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠；,診 斷(1),多有誘因存在（變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、運(yùn)動(dòng)、上感等）；反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，癥狀可在夜間或凌晨時(shí)分多發(fā)或加重；兩肺廣泛呼氣相哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)；癥狀可自行緩解或治療后緩解；排除其他疾?。ㄐ脑葱韵⒋⑿吐У龋?；,診 斷(2),癥狀不典型者至少有下列一項(xiàng)陽(yáng)性： ①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性； ②支氣管舒

10、張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml）； ③呼氣流量（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%；,鑒別診斷,一、心原性哮喘二、喘息型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)五、 自發(fā)性氣胸,,治 療(1)—目標(biāo),目前尚無(wú)有效的根治手段，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期正規(guī)的治療，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目標(biāo)：控制及消除癥狀；防止反復(fù)發(fā)作和加重；改善肺功能至最佳水平；維持正常生活和工作能力

11、；避免藥物副作用，β2受體激動(dòng)劑用量減至最小或不用；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘致命性后果；,治 療(2)—原則,哮喘治療原則： 早期 分級(jí)（階梯） 吸入 聯(lián)合 足量 足程,治 療(3)—方法,脫離變應(yīng)原（最有效的方法）；藥物治療（快速緩解藥、長(zhǎng)期預(yù)防藥）； 快速緩解藥物 長(zhǎng)期預(yù)防藥物（控制藥物） 速效吸入型β2受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素（吸入、全身）

12、短效口服β2受體激動(dòng)劑 色苷酸鈉 吸入性抗膽堿能受體阻滯藥 白三烯調(diào)節(jié)劑 短效茶堿 緩釋茶堿 全身性皮質(zhì)激素 色苷酸鈉 長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 抗IgE抗體,治 療(4)—

13、方法,免疫治療（特異性、非特異性）； 變應(yīng)原特異性免疫療法 （SIT） 卡介菌 抗IgE治療等,哮喘急性發(fā)作不推薦的治療,粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補(bǔ)液抗生素(?!),治療,避免或控制激發(fā)因素,,STEP 1: 間歇性發(fā)作,避免或控制激發(fā)因素,,STEP 2: 輕度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,,STEP 3: 中度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,,STEP 4: 嚴(yán)重而持續(xù),控制藥：每天用藥

14、吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑,緩解藥按需吸入ß2激動(dòng)劑,控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑,緩解藥按需吸入ß2激動(dòng)劑,緩解藥按需吸入ß2激動(dòng)劑,緩解藥按需吸入ß2激動(dòng)劑,控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑白三烯制劑口服激素,不需用控制藥,,,,,,,在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)

15、整,控制后治療下調(diào),每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù),GINA Guidelines 1998,抗炎:吸入激 素 夜喘:長(zhǎng)效B2 激動(dòng)劑,,,,哮喘控制水平分級(jí),哮喘治療常遇到的問(wèn)題,部分病人仍然控制不滿意的原因－ 持續(xù)接觸過(guò)敏原－ 感染－ 食道反流－ 過(guò)敏性鼻炎及鼻竇炎－ 藥物的使用不當(dāng) (

16、特別是吸入藥物),哮喘管理計(jì)劃,哮喘管理,,,教育,評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘,避免誘因,急性發(fā)作的治療計(jì)劃,規(guī)律隨訪,建立個(gè)人診治計(jì)劃,哮喘嚴(yán)重度分級(jí)初治適級(jí)治療 如控制不滿意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療,四級(jí)哮喘治療原則,,哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----快速緩解藥物,四級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)3

17、－4次/天三級(jí)：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)3－4次/天二級(jí)：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動(dòng)劑，不超過(guò)3－4次/天一級(jí)：間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動(dòng)劑，或溴化異丙托品，但不超過(guò)3次/周,哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----長(zhǎng)期預(yù)防藥物,一級(jí)：間歇發(fā)作：不需用藥二級(jí)：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克色

18、甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。,哮喘長(zhǎng)期管理的階梯療法----長(zhǎng)期預(yù)防藥物,三級(jí)：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑，緩釋茶堿長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑片劑或糖漿在低－中劑量的激素治療時(shí)加用長(zhǎng)效吸入型b2激動(dòng)劑比單純?cè)黾蛹に貏┝繒r(shí)效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對(duì)阿斯匹林敏感的病人以及對(duì)運(yùn)動(dòng)