內科學原發(fā)性支氣管肺癌

1、,簡述肺癌分類及不同病理類型的肺癌各自特點。肺癌臨床表現包括那四個方面?簡述肺癌的X線表現。獲取肺癌細胞學及病理學的方法有哪些？哪些人可作為可疑肺癌對象進行篩查？肺癌主要與那些疾病相鑒別？非小細胞肺癌與小細胞肺癌治療原則有何不同？肺癌的治療方法有哪些？,原發(fā)性支氣管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma,鄖陽醫(yī)學院第三臨床學院內科學教研室 陳 功,,簡稱肺癌（lung cancer），腫瘤細

2、胞起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。發(fā)病率為男性腫瘤的首位，由于早期診斷不足，預后差。隨著診斷方法的進步、新藥以及靶向治療藥物的出現，規(guī)范有序的的診斷、分期以及根據肺癌臨床行為進行多學科治療的進步，生存率有所延長。然而，要想大幅度的延長生存率，仍有賴于早期診斷和早期規(guī)范治療。,概述：,流行病學,WHO 2003年公布資料顯示：發(fā)病率（120萬/年）和死亡率（110萬/年）均居全球癌癥首位； 我國肺癌占癌癥死因的20%；發(fā)病率和死

3、亡率均快速增長。R .peto預言：如果不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年發(fā)病人數將超過100萬/年。,2005年4月5日，ABC著名主播詹寧斯宣布自己將開始接受肺癌治療。當晚，他用略微沙啞的嗓音說：“我將繼續(xù)播報新聞，今天是個例外，平常聲音好的時候我的嗓子不是這樣的?！钡菑拇艘院笏僖矝]有出過鏡。僅僅124天后，“老煙槍”詹寧斯病逝在紐約的家中。,詹寧斯,吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要因素。,病因,至今未明確：但通常認為與下列

4、因素有關,一、吸煙,病因,一、吸煙與不吸煙者比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險性平均高4-10倍，重度吸煙者可達10-25倍。被動吸煙者為2倍。吸煙量與肺癌之間有明顯的量效關系。,戒煙：1-5年發(fā)生率可減半，2-15年進行性減少，15年以后相當于終生不吸煙者。,吸煙人的心肺改變,病因,二、職業(yè)致癌因子　 在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。被確認的包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻

5、及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產物等。,病因,三、空氣污染　室內小環(huán)境：,室外大環(huán)境污染：,三、空氣污染,病因,苯并芘每增加1mg/m3,肺癌死亡率增加1-15%,病因,四、電離輻射　 大劑量電離輻射可引起肺癌,美國1978年報道，一般人群自然源占49.6%，醫(yī)療照射44.6%（X線診斷占36.7%）,,病因,五、飲食與營養(yǎng)　 動物實驗證明維生素A及其衍生物β

6、胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤。,病因,六∶其他誘發(fā)因素結核?。何ｋU性是正常人的10倍,主要是腺癌病毒及真菌感染等七：遺傳和基因改變 肺癌可能是一種外因通過內因發(fā)病的疾病,病理和分類,一、按解剖學部位分類　　中央型肺癌　約占3/4，發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫稱為中央型，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見 周圍型肺癌　約占1／4，發(fā)生在段支氣管以下的腫瘤稱為周圍型，以腺癌較為多見,病理和分類,二、

7、按組織學分類　分為二大類：（一）非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC）（二）小細胞肺癌（small cell lung cancer SCLC）,病理和分類,（一）非小細胞肺癌 1、鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌） 2、腺癌 3、大細胞癌 4、其他：腺鱗癌、類癌等,病理和分類（一）非小細胞肺癌,1、鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）以中央型肺癌多見,在大氣道形成息肉狀或無蒂塊狀有向管腔內

8、生長的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導致肺不張，或阻塞性肺炎周圍型癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫,病理和分類（一）非小細胞肺癌,2、腺癌:傾向于管外生長，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2－4cm的腫塊腺癌早期即可侵犯血管，淋巴管，常在原發(fā)腫瘤引起癥狀前即已轉移包括：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管-肺泡細胞癌、實體癌粘液形成,病理和分類（一）非小細胞肺癌,細支氣管肺泡癌，簡稱肺泡癌發(fā)病年齡較輕，男女發(fā)病率近似

9、。結節(jié)型：為肺外周內孤立圓形灶，保持原位很長時間，預后相對較好。彌漫型：可侵犯肺葉大部分，甚至波及單側或雙側肺。呈彌漫性播散小結節(jié)灶或大片炎癥樣浸潤，預后差。,支氣管肺癌(肺泡細胞型腺癌),病理和分類（一）非小細胞肺癌,3、大細胞癌 大細胞癌轉移較小細胞未分化癌晚，手術切除機會較大。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。 包括大細胞神經內分泌癌、復合性大細胞神經內分泌癌、基底細胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、伴橫紋肌樣表型的大

10、細胞癌。,支氣管肺癌(大細胞未分化型),病理和分類,（二）小細胞肺癌,包括: 1、燕麥細胞型 2、中間細胞型 3、復合燕麥細胞型,類癌綜合征（carcinoid 　syndrome）：燕麥細胞型和中間型可能起源于神經外胚層的Kulchitiky細胞或嗜銀細胞。細胞漿內含有神經分泌型顆粒，具有內分泌和化學受體功能，能分泌5－羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質引起 在診斷時大多已有肺外轉移：早期多已轉移到肺

11、門和縱隔淋巴結，并易侵犯血管,小細胞肺癌：,小細胞未分化型,不同組織類型肺癌的特點,不同組織類型肺癌的特點,肺癌TNM分期與臨床分期,說明：T示原發(fā)腫瘤：大小，是否累及大氣管及隆突，侵犯程度等N示局部區(qū)域性淋巴結侵犯M示遠處轉移,AJCC：美國聯合癌癥分類委員會UICC：國際抗癌聯盟,2002年由AJCC和UICC制訂TNM分期,肺癌TNM分期與臨床分期,TNM分期與臨床分期的關系：,…………………………………………………………

12、….... 0期 Tis原位癌（TisN0M0） Ⅰ期 Ⅰa T1N0M0 Ⅰb T2N0M0 Ⅱ期 Ⅱ a T1N1M0 Ⅱ b T2N1M0；T3N0M0 Ⅲ期

13、 Ⅲ a T3N1M0；T1-3N2M0 Ⅲ b T1-3N3M0；T4 N0-3M0 Ⅳ期 任何T任何N，M1……………………………………………………………….,臨床表現 ：,一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征二、肺外胸內擴展引起的癥狀和體征三、胸外轉移引起的癥狀和體征四、胸外表現,有5%--15%的患者

14、發(fā)現肺癌時無癥狀,臨床表現,一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：（一）咳嗽： （二）血痰或咯血　（三）氣短、喘鳴　（四）發(fā)熱（五）消瘦,臨床表現,咳嗽：為早期癥狀：刺激性干咳:位于氣管內的腫瘤持續(xù)性且呈高音調金屬音:遠端支氣管狹窄。一種特征性的阻塞性咳嗽大量粘液痰:肺泡癌呈粘液膿性:繼發(fā)感染,氣短、喘鳴：腫瘤造成支氣管狹窄轉移腫大的淋巴結壓迫支氣管轉移造成胸腔積液轉移造成的心包積液轉移腫大的淋巴結壓迫膈神經與上腔靜

15、脈,臨床表現,二、肺外胸內擴展引起的癥狀和體征（一）胸痛?。ǘ┬厮ㄈ┭氏吕щy（四）聲音嘶?。ㄎ澹┥锨混o脈阻塞綜合征?。〩orner綜合征,二、肺外胸內擴展引起的癥狀和體征（一）胸痛： 可能與侵犯及阻塞性肺炎波及胸膜或胸壁有關難以形容、模糊、鈍痛與咳嗽、呼吸時加重的隱痛肋骨與脊柱的壓痛相關神經分布區(qū)的疼痛,臨床表現,三、胸外轉移引起的癥狀和體征1．肺癌轉移至中樞神經系統　2．轉移至骨骼3．轉移

16、至腹部（肝）　　4．肺癌轉移至淋巴結,臨床表現,四、胸外表現：非轉移性胸外表現,伴（副）癌綜合征：包括內分泌、神經肌肉、結締組織、血液系統和血管的異常改變等： 　1．肥大性肺性骨關節(jié)病　　2．男性乳房發(fā)育和增生性骨關節(jié)病3．Cushing綜合征。4．稀釋性低鈉血癥-SIADH5．神經肌肉綜合征：瘤前、同時、術后，各型　　　6．高血鈣癥7.類癌綜合征,臨床表現,類癌綜合征：典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能的異常，表

17、現為皮膚潮紅或水腫，水樣腹瀉、陣發(fā)性心動過速和喘息等。,四、肺外表現：,影像學及其他檢查,一、胸部X線檢查： 發(fā)現肺癌的最重要的方法之一?？赏ㄟ^透視或正、側位胸部X線攝片和CT發(fā)現塊影或可疑腫塊陰影,,,左上周圍型肺癌,肺泡癌,左上葉肺癌并左上葉不張,左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎,周圍型肺癌,左肺上葉尖后段錯構瘤（Hamartoma)平掃CT值-20Hu,肺泡癌,胸部X線檢查,1、中央型肺癌：腔內生長引起支氣管阻塞征象：

18、不完全阻塞：肺氣腫完全阻塞：肺不張，伴有淋巴結腫大時下緣為倒S影像阻塞性肺炎或肺膿腫：呈葉、段分布，近肺門部陰影較濃，抗感染治療多吸收不完全,右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈“S”形（a）肺不張中有壞死空洞（b）,腔外生長:引起單側、不規(guī)則的肺門腫塊，也可能為肺癌與轉移的肺門及縱隔淋巴結融合而成,CT支氣管三維重建可發(fā)現段支氣管以上管腔內生長的腫瘤或狹窄,2、周圍型肺癌,1、小斑片狀陰影2、圓形或類圓形陰影：邊緣常呈分葉狀伴有臍凹或

19、細毛刺。CT可見腫瘤分葉、邊緣有毛刺、胸膜凹陷癥，支氣管充氣征和空泡征等3、腫瘤向肺門淋巴結蔓延:增粗的條索狀影伴肺門淋巴結腫大,4、厚壁、偏心、內比凹凸不平的癌性空洞，并可有液平5、類似支氣管肺炎的斑片侵潤影6、胸腔積液7、骨質破壞等,3、細支氣管-肺泡癌,有結節(jié)型與彌漫型兩種表現：結節(jié)型：與周圍型肺癌相似彌漫型：兩肺大小不等的結節(jié)狀播散灶，邊緣清楚、密度較高，隨病情進展可融合成肺炎樣片狀陰影，可見支氣管充氣征,發(fā)現小病灶

20、可發(fā)現X線檢查隱藏區(qū)的病灶, 如心包后，縱隔處, 脊柱旁等對肺門、縱隔淋巴結有無轉移及有無侵犯鄰近器官診斷價值高腫塊的實性、囊性可明確診斷,CT的優(yōu)勢：,影像學及其他檢查,二、磁共振（MRI）　MRI在明確腫瘤與大血管之間關系方面明顯優(yōu)于CT；在發(fā)現小病灶（＜5mm）方面又不如薄層CT。,磁共振顯示周圍型肺癌,影像學及其他檢查,三、單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)放射性核素腫瘤陽性顯像-特異性差；放射性免疫腫瘤顯像-

21、穩(wěn)定性較差。,影像學及其他檢查,四、正電子發(fā)射計算機體層顯像(PET) 用于肺癌及淋巴結的定性診斷和肺癌骨轉移的檢查。敏感性可達95%，特異性可達90%；發(fā)現轉移灶敏感；肺泡癌敏感性差。,正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）,影像學及其他檢查,五、痰脫落細胞檢查　 痰細胞學檢查的陽性率取決于標本是否符合要求、細胞學家的水平高低、腫瘤的類型以及送標本的次數（以3－4次為宜）等因素，可使中央型肺癌的診斷率提高到80％，

22、周圍型肺癌診斷率達50%。 也是確診依據之一。,痰脫落細胞學檢查,鱗癌 腺癌 小細胞癌,影像學及其他檢查,六、纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢）纖支鏡可見的支氣管內病變刷檢診斷率可達92％,活檢陽性率可達93％。不能直接窺視的病變經纖支鏡肺活檢診斷率:>4cm病變：50%-80%。<2cm僅為20%。灌洗物、刷檢物細胞學檢查。,獲得肺癌病理學診斷的主要方法,

23、,,影像學及其他檢查,七、針吸細胞學檢查;1、在X線或B超引導下對可疑病灶進行經皮穿刺針吸活檢，成功率較高；2、經纖支鏡針吸細胞學檢查；3、經皮淺表淋巴結針吸細胞學檢查；,獲得肺癌病理學診斷的重要方法,影像學及其他檢查,八、縱隔鏡檢查九、胸腔鏡檢查十、其他細胞學或病理檢查十一、開胸活檢十二、腫瘤標志物檢查,影像學及其他檢查,腫瘤標志物檢查 主要有：CEA、CA-125、CA-50、CA-199等；對診斷有一

24、定的幫助；缺乏特異性；對某些肺癌的病情監(jiān)測有一定參考價值。,診斷,一般依靠詳細的病史詢問、體格檢查和有關的輔助檢查，進行綜合判斷，約80％－90％的病人可以得到確診。,影像學檢查是發(fā)現肺癌常用而有價值的方法，細胞學和病理學檢查是確診肺癌的必要手段。,診斷,早期診斷包括兩個重要方面：一是普及肺癌的防治知識；二是醫(yī)務人員應對肺癌的早期征象提高警惕，避免漏診、誤診。,與呼吸系統疾病的鑒別能力,診斷,特別對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指

25、數＞400年支）或有危險因素接觸史者應每年體檢，進行防癌或排出肺癌的有關檢查。,早期診斷：,1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變者；2、在短期內持續(xù)或反復痰中帶血而無其他原因可解釋者；3、反復發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；,可疑肺癌對象：,4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；5、原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；6、X線上的

26、局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；,可疑肺癌對象：,7、孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者；8、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者；9、原發(fā)肺結核病灶以穩(wěn)定，形態(tài)或性質發(fā)生改變；10、尚有一些上述的肺外表現的癥狀，皆值得懷疑，需進行檢查。,可疑肺癌對象：,鑒別診斷,肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學形態(tài)表現與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時進行鑒別，以利早期診斷。,肺炎、肺結核和肺癌是呼吸科難以鑒別與確定診斷而

27、又經常面對且必須明確診斷的三個疾病。,鑒別診斷,肺癌,肺炎,結核球,肺癌,,,鑒別診斷,一、肺結核（一）肺結核球與周圍型肺癌；?。ǘ┓伍T淋巴結結核與中央型肺癌；（三）急性粟粒性肺結核與彌漫性肺泡癌。二、肺炎　 與癌性阻塞性肺炎及肺炎型肺泡癌相鑒別,鑒別診斷,三、肺膿腫　 與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別 四、縱隔淋巴瘤　　　中央型肺癌相鑒別 五、肺部良性腫瘤： 支氣管腺瘤、肺錯構瘤六、結核性滲出性胸膜炎　　　應

28、與癌性胸水相鑒別,鑒別診斷,臨床診斷與確診漏診與誤診,治療,治療方案主要根據腫瘤的組織學來決定： 小細胞肺癌（SCLC）：化療或放化療綜合治療。非小細胞肺癌（NSCLC）：手術或放療，化療反應較SCLC差。,（一）非小細胞肺癌（NSCLC）1、局限性病變：2、播散性病變:,治療,1、局限性病變：手術： ⑴可耐受手術的Ⅰa、Ⅱa和Ⅱb 首選手術。⑵Ⅲa期病變患者，若年齡、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術。

29、⑶手術前化療+手術根治性放療： Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術的Ⅰ、Ⅱ期患者可考慮根治性放療。已有遠處轉移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。根治性綜合性治療： Horner綜合癥：放療+手術；Ⅲa期患者，N2期病變：可選擇手術+術后化療，新輔助加手術。 Ⅲb：新輔助化療+放療,（一）非小細胞肺癌（NSCLC）2、彌散性病變：化療：聯合化療可增加生存率、緩解癥狀提高生活質量，30-40%部分緩解，

30、5%完全緩解，中位生存期9-10個月，1年生存率40%。放療：腫瘤阻塞支氣管引起肺炎，大氣道阻塞或上腔靜脈阻塞時應考慮放療。靶向治療：用于化療失敗或無法接受化療的病人。轉移灶治療：顱腦轉移時考慮放療，氣管內腫瘤復發(fā)經纖支鏡給與局部治療，可使80%的患者緩解。,治療,（二）小細胞肺癌（SCLC） 以化療為主的綜合治療 化療方案與療效： 足葉乙甘+順鉑或卡鉑，3周一次，共4-6周期，臨床緩解及部分緩解在80%以上，

31、無反應或進展在10%-20%,應調整化療放案。,（二）小細胞肺癌（SCLC） 以化療為主的綜合治療 一、放療：顱腦轉移者高劑量全腦放療；有癥狀、胸部或其他部位病灶進展者全劑量放療；化療后完全緩解者，有人主張給與預防性腦放療（PCI）,（二）小細胞肺癌（SCLC） 以化療為主的綜合治療 二、綜合治療：局限期可考慮給與化療以及同步伐放療；廣泛期不提倡初始局部放療；三、生物反應調節(jié)劑治療：小劑量干擾素等四、中