原發(fā)性支氣管肺癌分析

1、原發(fā)性支氣管肺癌,Lung Cancer,概述,原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。 自1985年起，無論從發(fā)病還是死亡，肺癌均為全球首位的癌癥。發(fā)達國家和地區(qū)，發(fā)病率和死亡率較高。城市高于農(nóng)村。男性高于女性；中位年齡為70歲。,病因和發(fā)病機制,一、吸煙二、職業(yè)致癌因子三、空氣污染四、電離輻射五、飲食與營養(yǎng)六、其他,一、吸煙,已經(jīng)公認吸煙是肺癌的重要危險因素。國內(nèi)外的調(diào)查均證明80％－90

2、％的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%－40％。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10－13倍。吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。苯并芘（benzopyrene），為致癌的主要物質(zhì)被動吸煙也容易引起肺癌。,二、職業(yè)致癌因子,已被確認的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。其中約6%的病人與氡有

3、關(guān)，占肺癌病因第二位。3%-4%病人與石棉接觸有關(guān)。,三、空氣污染,空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。室內(nèi)用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌。烹調(diào)時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。 城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在。,四、電離輻射,美國1978年報告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。 大劑

4、量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險性高于后者。,五、飲食與營養(yǎng),動物實驗證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結(jié)果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負相關(guān)，其中最突出的是肺癌。,六、其他,病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機體免疫功能的低落、內(nèi)分

5、泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。,病理和分類,一、按解剖部位分類：中央型肺癌、周圍型肺癌。1、中心型肺癌 生長在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌,約占肺癌的3/4，多為鱗狀上皮癌和小細胞未分化癌。2、周圍型肺癌 生長在肺段支氣管開口以遠的原發(fā)性肺癌，約占肺癌的1/4，以腺癌較多見。,二、按病理組織學(xué)分類：小細胞肺癌、非小細胞肺癌。,1、小細胞肺癌 small cell lung cancer

6、，SCLC是肺癌中惡性程度最高的一種，約95%歸因于吸煙，常發(fā)生于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型占90%-95%。約占肺癌的1/5，有明顯的遠處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。2、非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer，NSCLC除小細胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。,2、NSCLC（1）鱗癌,是最常見

7、的類型，占原發(fā)肺癌的1/2，多見于老年男性，與吸煙關(guān)系最密切。90%發(fā)生于亞段或更大的支氣管，多表現(xiàn)為中心型。易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)切除的機會相對多，5年生存率較多，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細胞未分化癌敏感。,（2）腺癌,女性、不吸煙者或者既往吸煙者最常見類型。最常見類型，約占肺癌的1/4，多為周圍型，出現(xiàn)癥狀相對較晚，惡性程度介于鱗癌與小細胞癌之間，對放化療敏感性較差。,（3）大細胞肺癌,惡性程

8、度高，但轉(zhuǎn)移較小細胞晚，手術(shù)切除機會相對較大。,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),早期可以無癥狀，診斷時無癥狀患者約占10%，隨著對高危人群的篩查，比例增高。診斷時最常見的癥狀依次為：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。,一、呼吸系統(tǒng)癥狀,（一）咳嗽　為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。當(dāng)有繼

9、發(fā)感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。,一、呼吸系統(tǒng)癥狀,（二）咯血　由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。（三）喘鳴　由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。,一、呼吸系統(tǒng)癥狀,（四）胸痛　病變累及胸膜或胸壁時，病人出現(xiàn)持續(xù)、固定、劇烈的胸痛。（五）呼吸困難 多與癌腫堵塞呼吸道及并發(fā)肺炎、肺不張或胸

10、腔積液有關(guān)。腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。,二、全身癥狀,（一）發(fā)熱　多由繼發(fā)感染引起，腫瘤壞死也可引起。（二）體重下降消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì),二、全身癥狀,（三）癌腫壓迫并侵犯鄰近組織的征象： 1咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。 2聲音嘶啞　癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至

11、縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。,二、全身癥狀,3上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領(lǐng)口進行性變緊，可在前胸壁見到擴張的靜脈側(cè)枝循環(huán)。,二、全身癥狀,4 Horner綜合征　由頸部交感神經(jīng)壓迫所致，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放

12、射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。,三、由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀,1．肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴重時可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。2．轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛，侵犯上下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病，3．轉(zhuǎn)移至肝時，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。,三、由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀,4．肺癌轉(zhuǎn)移至

13、淋巴結(jié) 鎖骨上淋巴結(jié)常是肺癌轉(zhuǎn)移的部位，可以毫無癥狀，病人自已發(fā)現(xiàn)而來就診。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚，多無痛感，皮下轉(zhuǎn)移時可觸及皮下結(jié)節(jié)。,輔助檢查,,一、胸部X線檢查,是發(fā)現(xiàn)肺癌的最常用的和首選的方法（一）中央型肺癌一側(cè)肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時有分葉表現(xiàn)，或為單側(cè)性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或

14、阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。,,,（二）周圍型肺癌,早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺。如癌腫向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點為壁膜較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起

15、胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。,,,二、電子計算機體層掃描（CT）,CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。CT還能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，CT對病灶大于3mm的多能發(fā)現(xiàn)。CT對轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。,,,三、磁共振

16、（MRI）,MRI在肺癌的診斷價值基本與CT相似，在某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠不如薄層CT。MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。,四、痰脫落細胞檢查,當(dāng)懷疑肺癌時，胸部X線檢查之后的下

17、一個診斷步驟，為獲取組織標(biāo)本進行組織學(xué)檢查。痰細胞學(xué)檢查的陽性率取決于標(biāo)本是否符合要求、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，陽性率一般在70％－80％左右。一般認為中心型、腫瘤大者陽性率高。,五、纖維支氣管鏡檢查（簡稱纖支鏡檢）,對明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結(jié)和周邊型肺癌的組織學(xué)診斷。對位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽性率為90％－93

18、％。,六、CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺活檢,敏感性90%，特異性97%。,七、腫瘤標(biāo)志物,CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶 Cyfra21-1：細胞角蛋白19的可溶性片段,治療,（一）治療原則綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢，肺癌綜合治療的方案為小細胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)，非小細胞癌則先手術(shù)然后是化療和放療。,（二）手術(shù)治療,一般認為Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期非小細胞肺癌病人首選,（三）放射治療,肺癌

19、放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。根治性放療用于病灶局限、因解剖原因不宜手術(shù)的患者。姑息性放療在于抑制腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴散和緩解癥狀。,（四）化學(xué)治療,肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。,化療方案,①小細胞肺癌一線化療方案： EP方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二線化療方案：CA

20、V方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長春新堿，CTX/ADM/VCR），Topotecan單藥方案。如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。,,②非小細胞肺癌一線治療順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱。4-6個周期，如： NVB+DDP （去甲長春花堿/順鉑）， PTX+CBP（紫杉醇/卡鉑）， DDP+GEM（順鉑/吉西他濱）

21、， DDP+TXT（順鉑/多西紫杉醇）等。,,②非小細胞肺癌二線治療在一線治療期間或之后疾病進展的患者，單藥多西他賽、培美曲賽和表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI），如易瑞沙和特羅凱）可作為二線藥物。,隨訪,對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，診治后定期隨訪和進行相應(yīng)檢查。對于非小細胞肺癌患者，治療結(jié)束后第1～2年每4～6個月隨訪1次，從第3年起每年隨訪1次；對于局限期小細胞肺癌患者，治療結(jié)

22、束后第1年每2～3個月隨訪1次，第2～3年每3～4個月隨訪1次，第4～5年每4～6個月隨訪1次，從第6年起每年隨訪1次。檢查項目包括病史、體檢和胸部CT檢查，根據(jù)臨床情況決定是否行血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、內(nèi)鏡或其他影像檢查。,護理措施,常見護理問題有：①疼痛；②預(yù)感性悲哀；③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；④潛在并發(fā)癥--化療的不良反應(yīng)。,,①. 疼痛 [相關(guān)因素]腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)。

23、 [主要表現(xiàn)]病人出現(xiàn)痛苦表情，強迫體位，不敢咳嗽。 [護理目標(biāo)]病人疼痛減輕，舒適感增強。 [護理措施]分散病人的注意力，鼓勵病人多與家人、朋友、醫(yī)護人員交談。 提供病人舒適的體位，如患側(cè)臥位，以減輕隨呼吸運動產(chǎn)生的疼痛。隨咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽時，以手壓迫疼痛部位，鼓勵病人咳嗽。遵醫(yī)囑按WHO提出的癌癥病人三級止痛原則給予止痛。 [重點評價]病人疼痛是否緩解。,,②.

24、0;預(yù)感性悲哀 [相關(guān)因素]疾病預(yù)后不良，可威脅生命。 [主要表現(xiàn)]病人表現(xiàn)出悲痛、憂愁、壓抑感，對治療失去信心，甚至不配合治療。 [護理目標(biāo)]病人能描述自己對疾病的想法。主動、積極地配合治療。 [護理措施]與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法。鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。認真地回答病人提出的有關(guān)治療與護理方面的問題。病情允許的情況下，可讓病人進行自我護理，以分散其注意力[重點評

25、價]病人的精神狀況、思想感情。對治療的配合程度。,,③. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 [相關(guān)因素]病人食欲下降，攝食減少。發(fā)熱，機體處于高代謝狀態(tài)，消耗增多。化療的不良反應(yīng)致劇烈嘔吐，味覺異常。 [主要表現(xiàn)]病人食欲下降，攝食減少。發(fā)熱，機體處于高代謝狀態(tài)，消耗增多?；煹牟涣挤磻?yīng)致劇烈嘔吐，味覺異常。病人體重減輕、消瘦、無力。血液檢查示血清白蛋白降低，血紅蛋白降低。 [護理目標(biāo)]病人食欲增加，表現(xiàn)

26、為攝食增加，體重不減輕。 [護理措施]囑病人多休息。為病人提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，必要時協(xié)助進食。盡時滿足病人的飲食習(xí)慣，提供少量多餐的飲食。為病人創(chuàng)造一個愉快的進餐環(huán)境，盡量減少不良刺激。遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)?；熎陂g，遵醫(yī)囑給予止吐藥。 [重點評價]病人的體重。血清白蛋白及血紅蛋白的水平,,④. 潛在并發(fā)癥--化療的不良反應(yīng) [相關(guān)因素]使用化療藥物。 [主要表現(xiàn)]消化

27、道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲下降，胃腸出血、穿孔。局部毒性反應(yīng)：靜脈注射時不慎外漏引起局部組織壞死及靜脈炎。骨髓抑制：表現(xiàn)為白細胞尤其是粒細胞減少，血小板降低，嚴重時紅細胞、血紅蛋白均可降低。心血管系統(tǒng)反應(yīng)：可致心律失?；蛐牧λソ?。肝、腎損害：表現(xiàn)為肝大、黃疸、藥物性肝炎，蛋白尿、管型尿、血尿。其他反應(yīng)：脫發(fā)，口腔潰瘍，皮膚干燥、瘙癢等。 [護理目標(biāo)]病人出現(xiàn)化療不良反應(yīng)能及時發(fā)現(xiàn)和處理。 [護理措施]熟練常握靜脈穿刺技

28、術(shù)，輸入化療藥物前先輸入0.9%生理鹽水或10%葡萄糖液，確定針頭在血管內(nèi)后再輸入化療藥。輸液期間加強巡視，謹防藥液外漏。藥液不慎漏出應(yīng)立即停止注射或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解毒劑再拔針。皮下注入解毒劑。局部涂解毒Ⅱ號，冰敷24h。報告醫(yī)生并記錄,,藥物應(yīng)適當(dāng)稀釋，以減輕對血管壁的刺激。長期治療需要制定靜脈使用計劃，左右臂交替使用。如出現(xiàn)靜脈炎應(yīng)停止靜脈滴注，局部用硫酸鎂濕敷或理療。密切觀察病人進食、腹痛性質(zhì)和排便情況，胃腸道

29、反應(yīng)重者可安排在晚餐后給藥并服鎮(zhèn)靜止痛劑。每周監(jiān)測血常規(guī)1-2次。必要時遵醫(yī)囑給予升白細胞及血小板的藥物。對重度骨髓抑制者，需實施保護性隔離。血小板嚴重減少者注意觀察出血情況。保持口腔清潔，口腔護理每日2次。口腔潰瘍疼痛劇烈者可用2%利多卡因噴霧止痛。皮膚干燥，全身瘙癢可用爐甘石洗劑止癢，囑病人剪指甲，以免抓破皮膚。注藥前5-10min，頭部放冰帽，注藥后維持30-40min，可防止藥物對毛囊的刺激，有防脫發(fā)的作用。監(jiān)測肝功能、腎功能，

30、囑病人多飲水，2000-3000mL/d。 [重點評價]病人化療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)是否能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。,皮膚的護理,（1）在皮膚放射部位涂上的標(biāo)志在照射后切勿擦去，皮膚照射部位忌貼膠布，忌用碘酊、紅汞涂擦。洗澡時，不用肥皂或搓擦，亦不用化妝品涂擦，因其可加重放療皮膚的反應(yīng)。（2）病人宜穿寬松柔軟衣服，防止摩擦。避免陽光照射或冷熱刺激。局部避免搔抓、壓迫。如有滲出性皮炎可暴漏，局部涂用具有收斂、保護作用的魚肝油軟膏。 （3