藥劑科培訓(xùn),禮來(lái)胰島素知識(shí)

1、胰島素品規(guī)多樣化的臨床價(jià)值,胰島素的發(fā)現(xiàn)為何胰島素品規(guī)繁多　胰島素的分類　處于不同治療階段的患者需求不同　不同情況下患者需求不同小結(jié),目錄,糖尿病和胰島素的漫長(zhǎng)認(rèn)知?dú)v程,公元前1550年，古埃及的紙沙草文獻(xiàn)：最早的關(guān)于糖尿病的描述公元2世紀(jì)，古希臘名醫(yī)阿瑞托斯提出“diabetes”一詞18世紀(jì)，英國(guó)人馬修 ·多布森證實(shí)尿中“糖”的存在1856年，生理學(xué)之父斷言胰腺是糖尿病病源（法國(guó)醫(yī)生）1869年，朗格漢斯

2、之島的發(fā)現(xiàn)（德國(guó)）20世紀(jì)初葉,胰腺中的神秘物質(zhì)——“Insulin”真實(shí)存在與否仍處于科學(xué)假想階段,饑餓療法曾是糖尿病患者唯一的暫時(shí)的救命草,弗德德里克·艾倫(Frederick Allen)醫(yī)生： 19世紀(jì)初美國(guó)最著名的糖尿病醫(yī)生艾倫時(shí)代：饑餓療法,胰島素發(fā)現(xiàn)之前糖尿病患者面臨的窘境,糖尿病——死神附體的厄運(yùn)胰島素問(wèn)世并進(jìn)入臨床使用以前，糖尿病 幾乎就等于死亡。60%的糖尿病病人死于昏迷饑餓療法也難逃死亡的命

3、運(yùn)糖尿病患者平均生存時(shí)間僅4.9年伊麗莎白日記里的記述她的病友中有一個(gè)12 歲的男孩，眼盲，被隔絕在一個(gè)病房里。他要求養(yǎng)一只金絲雀做伴，卻偷偷地吃掉了鳥(niǎo)食，還吃掉了牙膏。他的尿里出現(xiàn)了糖分，遭到艾倫醫(yī)生的嚴(yán)厲訓(xùn)斥。這個(gè)男孩最終還是死了，死時(shí)不到40 磅。,班庭和他的助手兼合作者貝斯特,班庭故居的希望之火，有一日糖尿病得到根治之后，這團(tuán)火才會(huì)被熄滅,班廷的雕像,班廷靈感轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的艱難歷程,胰島素運(yùn)用于人體治療獲得成功：19

4、22 年1月，首例糖尿病患者——萊昂納多·湯普森接受胰島素注射治療成功。2月，6個(gè)病人接受了注射，效果可喜。3月，4 位研究者共同發(fā)表了論文，描述了這次臨床試驗(yàn)。5月3 日，麥克萊德在華盛頓做了正式的公布結(jié)果。一年后，班庭和麥克萊德共同獲得諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。這是加拿大的第一個(gè)諾貝爾獎(jiǎng)。,胰島素的大規(guī)模商業(yè)化生產(chǎn),在產(chǎn)業(yè)與科研禁止合作的20世紀(jì)初期多倫多大學(xué)與禮來(lái)實(shí)現(xiàn)了破天荒的聯(lián)姻,1923年，胰島素作為商品上市。上

5、市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對(duì)2萬(wàn)5千例糖尿病患者使用了該藥。在隨后的50年間，至少挽救了3000萬(wàn)糖尿病患者,紙盒裝胰島素針劑，禮來(lái)公司出品1922年,瓶裝胰島素針劑，1923年,胰島素創(chuàng)造的奇跡,胰島素同樣改變中國(guó)糖尿病患者的命運(yùn),北京協(xié)和醫(yī)院1923年（中國(guó)）第1例使用（禮來(lái)）胰島素治療的糖尿病病例,中華糖尿病雜志2012，4（1）：56,胰島素的發(fā)現(xiàn)為何胰島素品規(guī)繁多胰島素的分類處于不同治療階段的患者需求不同不同情況下

6、患者需求不同小結(jié),目錄,為何胰島素品規(guī)繁多？,胰島素的分類,胰島素自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，在不斷進(jìn)步和發(fā)展,1980’s,1995,2000,,1922,1960’s,1996,2003,,2005-6,2011 ?,動(dòng)物胰島素,1900,胰島提取物,人胰島素,胰島素的發(fā)現(xiàn)和早期發(fā)展. 見(jiàn) http://link.library.utoronto.ca/insulin/Bliss M. The Discovery of Insulin. U

7、niversity of Chicago Press, 1984,胰島素類似物,胰島素的分類,張萍. 藥物與臨床.2011; 24(8):186-188.,動(dòng)物胰島素,胰島素過(guò)敏因胰島素制劑內(nèi)蛋白質(zhì)雜質(zhì)引起有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)物胰島素過(guò)敏的發(fā)生率為10%-30%人胰島素過(guò)敏的發(fā)生率不到1%胰島素抵抗產(chǎn)生胰島素抗體，形成胰島素抗體復(fù)合物，使有效胰島素劑量減少，胰島素需要量增大,動(dòng)物胰島素和人胰島素氨基酸有差異，可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素

8、抗體，發(fā)生免疫反應(yīng),人胰島素和人體自然分泌的胰島素結(jié)構(gòu)一致，所以抗原性低，不易發(fā)生免疫反應(yīng),1. 張萍. 藥物與臨床.2011; 24(8):186-188.,2. 于桂賢. 人胰島素過(guò)敏6例治療體會(huì). 實(shí)用糖尿病雜志 2006; 2(2):63.,第一代胰島素藥物。價(jià)格便宜，療效較差。存在抗原性和免疫原性。易發(fā)生過(guò)敏和胰島素抵抗，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高于人胰島素。,人胰島素及人胰島素類似物,經(jīng)典的胰島素制劑——優(yōu)泌林 依據(jù)患者情況不同提

9、供短效，中效及預(yù)混制劑中效胰島素70%，常規(guī)胰島素30%混合-----優(yōu)泌林70/30諾和靈30甘舒霖30 短效胰島素----------------------------------優(yōu)泌林R 中效胰島素----------------------------------優(yōu)泌林N 需餐前30分鐘注射。對(duì)生活方式靈活、就餐時(shí)間不固定的患者而言不方便。,胰島素類似物 長(zhǎng)效胰島素類似物 中效胰島素類似物 速效胰

10、島素類似物,,以不同比例混合：預(yù)混胰島素類似物,為什么需要預(yù)混胰島素？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,,,,早餐,中餐,晚餐,胰島素濃度（ µU/ml),8:00,,12:00,8:00,時(shí)間,生理性胰島素分泌兼具基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素,糖尿病中的基礎(chǔ) vs. 餐后高血糖,,血糖(mg/dL),200,100,0,0600,1200,

11、時(shí)間,1800,2400,2型糖尿病,0600,,150,,250,,,50,,,,,,,,,基礎(chǔ)血糖升高,餐后血糖升高,,,6-18,,,,,,,,,正常人,,,,Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,未糾正血糖時(shí)的2型糖尿病患者,,僅基礎(chǔ)血糖被糾正時(shí),,200,100,0,0600,1200,時(shí)間,1800,2400,0600,,150,,250,,,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,血糖(mg/dL),正常人,糖尿病中的基礎(chǔ) vs. 餐后高血糖,基礎(chǔ)血糖升高,餐后血糖升高,,,* 該圖為示意圖,,僅餐后血糖被糾正,,200,100,0,0600,1200,時(shí)間,1800,2400,0600,,150,,250,,,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常人,血糖(mg/dL),糖尿病中的基礎(chǔ) vs. 餐后高血糖,基礎(chǔ)血糖升高,餐后血糖升高,,,* 該圖為示意圖,200,100,0,0600,1200,18

13、00,2400,0600,,150,,250,,,50,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病中的基礎(chǔ) vs. 餐后高血糖,當(dāng)基礎(chǔ)和餐后血糖同時(shí)被糾正,葡萄糖(mg/dL),正常人,時(shí)間,基礎(chǔ)血糖升高,餐后血糖升高,,,* 該圖為示意圖,為什么需要預(yù)混胰島素？,,,早餐,進(jìn)餐,,,,,速效/短效胰島素,,基礎(chǔ)胰島素,,胰島素作用,,,,中餐,晚餐,睡前,次日早餐,1. 方便餐后血糖控制2. 提供全天基礎(chǔ)血糖控制3. 符合胰島素生理

14、分泌,1. 需要多次注射2. 患者依從性差3. 并非適用于所有患者,,,不足,優(yōu)點(diǎn),Insulin Treatment. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998.,使用基礎(chǔ)+餐時(shí)方案可以同時(shí)降低基礎(chǔ)和餐時(shí)血糖，但存在不足,方案實(shí)施的依從性至關(guān)重要,,,有沒(méi)有一種簡(jiǎn)化胰島素方案？,

15、更接近胰島素分泌的生理模式,更好實(shí)現(xiàn)餐后和空腹血糖控制,,盡量減少注射次數(shù)和注射劑型,,,,,,,,中餐,晚餐,睡前,次日早餐,早餐,進(jìn)餐,胰島素作用,1. 預(yù)混制劑，使用方便2. 賴脯胰島素提供早晚餐后血糖控制3. 賴脯胰島素魚(yú)精蛋白飽和制劑提供空腹與餐前血糖控制,,優(yōu)點(diǎn),優(yōu)泌樂(lè)25 BID 起始治療,模擬餐后第一時(shí)相胰島素分泌,速效,,提供基礎(chǔ)血糖控制,中效,,低預(yù)混胰島素劑型起始治療（如優(yōu)泌樂(lè)25）同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素,

16、Clin Pharmacokinet 2002;41:1043-1057.,,相關(guān)研究,,John B, et al. Diabetes Care 2011; 34(6);249-255.　Jovanovic L, et al. Aging Clin Exp Res 2013; Oct 3 　Tinahones et al. Diabetes Obes and Metab 2014;(Ahead of print).,與基礎(chǔ)胰島素相

17、比，優(yōu)泌樂(lè)25注射后更好的降低血糖，更好的控制餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低,復(fù)雜胰島素方案的簡(jiǎn)化　低預(yù)混胰島素方案不達(dá)標(biāo)者的升級(jí)　優(yōu)泌樂(lè)50 QD/BID方案不達(dá)標(biāo)者的升級(jí),優(yōu)泌樂(lè)50 TID，可用于需要胰島素強(qiáng)化治療的下列患者,基礎(chǔ)/餐時(shí)胰島素的混合比例為1：1，與胰島素皮下持續(xù)輸注(CSII)或內(nèi)源性胰島素分泌相似一種胰島素就能同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素每日三餐前注射，與速效胰島素相似的餐后控糖效果在注射次數(shù)方面提高了治療方便性，

18、是一種簡(jiǎn)單的強(qiáng)化治療方案。,中預(yù)混胰島素劑型（優(yōu)泌樂(lè)50） ：優(yōu)勢(shì)配比，簡(jiǎn)單強(qiáng)化,,相關(guān)研究,對(duì)于人胰島素70/30 BID血糖控制不佳的患者，換用優(yōu)泌樂(lè)50tid可改善血糖控制，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),安全性好。HbA1c的影響無(wú)明顯差異；對(duì)PPG控制明顯優(yōu)于門(mén)冬胰島素30；低血糖發(fā)生率顯著減少，花費(fèi)更少。,Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193. 潤(rùn)琳,等.山西醫(yī)科大學(xué)

19、學(xué)報(bào).2012,43(4):284-287,胰島素的發(fā)現(xiàn)為何胰島素品規(guī)繁多　胰島素的分類處于不同治療階段的患者需求不同　不同情況下患者需求不同小結(jié),目錄,糖尿病患者在不同階段的治療方案不同，所需品規(guī)不同,為何胰島素品規(guī)繁多?,“一般，經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1c>7.0%時(shí)，即可考慮啟動(dòng)胰島素治療”　　　　　　　　　　　　 ——《中國(guó)2型糖尿病防治指南2013版》,基礎(chǔ)胰島素每日1次中效

20、人胰島素（優(yōu)泌林N）長(zhǎng)效胰島素類似物,,起始劑量為0.2u/kg.d,睡前皮下注射根據(jù)血糖水平每3-5天調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整1-4u,預(yù)混胰島素每日1～2次預(yù)混人胰島素（優(yōu)泌林70/30）預(yù)混胰島素類似物（優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌樂(lè)50）,,每日一次方案：0.2u/kg.d,晚餐前注射每日兩次方案：0.2-0.4u/kg.d,按1：1分配到早、晚餐前。,起始胰島素治療,“在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分劑量調(diào)整，如患者的血糖水平

21、仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療?！薄吨袊?guó)2型糖尿病防治指南2013版》,餐時(shí)胰島素每日1～3次（優(yōu)泌樂(lè)或優(yōu)泌林R） +基礎(chǔ)胰島素每日1次（優(yōu)泌林N等中效或長(zhǎng)效類似物）,持續(xù)皮下胰島素輸注（即胰島素泵）（優(yōu)泌樂(lè)或優(yōu)泌林R）,根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量,預(yù)混胰島素類似物每日3次（優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌樂(lè)50

22、）,胰島素強(qiáng)化治療方案,胰島素的發(fā)現(xiàn)為何胰島素品規(guī)繁多　胰島素的分類　處于不同治療階段的患者需求不同　不同情況下患者需求不同小結(jié),目錄,糖尿病患者在不同情況下，所需品規(guī)不同,為何胰島素品規(guī)繁多?,筆芯裝胰島素 3ml：300U　配合專用胰島素注射筆進(jìn)行皮下注射?！≥p巧便攜，保護(hù)患者隱私。　省去抽吸藥液的麻煩、降低污染、注射劑量錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)?！?duì)視力不佳、手抖、工作繁忙者而言，優(yōu)勢(shì)尤其突出。Kwikpen胰