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1、1消化內(nèi)科自查表消化內(nèi)科自查表填報(bào)日期:填報(bào)日期:年月日自查評(píng)價(jià)自查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)自查要點(diǎn)自查要點(diǎn)自查方法自查方法abcd一、科室管理(一、科室管理(50分)分)1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無(wú)虛假、
2、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者,當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是
3、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括:首診負(fù)責(zé)制,三級(jí)醫(yī)師查房制度,分級(jí)護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會(huì)診制度,危重病人搶救制度,處方管理制度,查對(duì)制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責(zé)任追究制度等??剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一條扣1分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)
4、與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》,以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名,不熟悉相關(guān)制度者,酌情扣分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)
5、范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的,酌情扣分。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施
6、措施。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。6、科主任學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上(含區(qū)級(jí))繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。3少查
7、房一次。3)疑難病例討論制度:對(duì)診斷不明的病例,應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4)會(huì)診制度:急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成;會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。5)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度:需轉(zhuǎn)科患者,應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄;轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置;精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。6)臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)簽
8、署用血知情同意書,并進(jìn)行輸血前檢查;血袋必須及時(shí)回收;輸血應(yīng)有記錄。7)死亡病例討論制度:對(duì)死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫,要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄,8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄,6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄,24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄,一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄,術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的,視其情節(jié)
9、輕重酌情扣分。2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性,如實(shí)記錄患者的診療過(guò)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件,嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷,提前書寫病歷,電子病歷復(fù)制的均不得分。4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定,妥善保存病歷,不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑,并有記錄。無(wú)相關(guān)記錄者不得
10、分。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,維護(hù)患者權(quán)益。2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽知情同意書。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分,無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)分)1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分;存在安全隱患扣1分。2、護(hù)理人員行為規(guī)范,儀表整潔,監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明,分床到位。不符合要求各扣1分。3、護(hù)士長(zhǎng)管理到位,工作有計(jì)劃及總結(jié),資料記
11、錄規(guī)范。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分;護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。4、物品放置規(guī)范,標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分,物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分;標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。1、加強(qiáng)病房管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好,確保使用過(guò)程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分;設(shè)施、設(shè)備性能不好,不能確保使用過(guò)程中安全扣2分。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)
12、,科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí),護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分,護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分,無(wú)補(bǔ)充、無(wú)定期修改的酌情扣0.5分。2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?,F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士,上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?,F(xiàn)場(chǎng)查看,落實(shí)有缺陷各扣1分。2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾
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